五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗多囊卵巢综合征案例

多囊卵巢综合征(PCOS)是排卵障碍、高雄激素、胰岛素抵抗、卵巢多囊样改变为特征的内分泌紊乱综合征,其发病率在生育年龄妇女中达到6%~25%,在因不孕症行辅助生殖技术(IVF)助孕患者中约占50%。PCOS的并发症主要涉及生殖、内分泌、心血管、肿瘤等领域,对女性家庭生活以及心理都造成极大影响。

临证精选

选择2013年9月~2014年11月就诊于某医院且腰臀比(WHR)>0.8的PCOS患者45例,年龄18 ~42岁,平均33.4岁,平均病程1.6年。参照ESHRE/ASRM鹿特丹会议制定的PCOS诊断标准:①临床表现为月经异常(包括闭经、月经稀发或月经量过少等),伴或不伴多毛、痤疮不孕和肥胖等;②近3个月未使用类固醇激素,月经第2~4天或闭经期无优势卵泡时黄体生成素(LH)/尿促卵泡素(FSH)≥2和(或)睾酮(T)≥2.2nmol/L(50ng/dL);③B超检查至少一侧卵巢存在直径2~ 9mm的小卵泡≥12个,(或)卵巢体积≥10ml。符合上述3项中的2项,并除外其他可引起雄激素增高的疾病(肾上腺皮质增生、库欣综合征、分泌雄激素的肿瘤等)即可诊断。在月经周期或者药物及手术使子宫内膜剥脱后第5天开始服用补肾化瘀方合五苓散。

处方:菟丝子20g,女贞子、墨旱莲、茯苓、赤芍、白术各15g,泽泻、丹参、桃仁、桂枝各12g,猪苓10g。

药物由某医院颗粒制剂药房提供,每天1剂,分早、晚2次冲服,1个月经周期为1个疗程,连续治疗3个疗程。

显效:月经周期基本正常,临床症状明显减轻,激素水平基本正常,超声提示卵巢恢复正常大小,有排卵或已妊娠;有效:月经情况、临床症状有所改善,激素水平趋于正常,超声提示卵巢较前缩小;无效:月经情况、临床症状、激素水平以及卵巢大小均无改善。治疗结果:治疗后显效12例,有效21例,无效12例,总有效率为73.3%。

按:中医古籍文献中没有多囊卵巢综合征这一病名,其临床症状与“月经后期”“闭经”“崩漏”等描述相类似。如《圣济总录》中记载:“妇人所以无子者,冲任不足,肾气虚寒也。”中医学认为,肾是先天之本,天癸的生成有赖于肾气的充足,并且肾阳的升腾鼓动可以使气血条畅,卵泡顺利排出,若肾气亏虚,肾阳虚衰,肾-天癸-冲任-胞宫轴失衡,使气血壅阻冲任胞脉,瘀滞成瘕,进而使卵细胞难以排出、卵巢增大,形成排卵障碍。《傅青主女科》提出:“妇人有身体肥......不知湿盛者多肥胖。肥胖者多气虚,气虚者多痰涎......胖之妇,内肉必满,遮隔子宫,不能受精,此必然之势也。”PCOS患者主要有多毛、肥胖、痤疮、黑棘皮等临床表现。脾为后天之本,气血生化之源,脾气亏虚,则致运化失职,津液代谢失调,湿聚成痰,泛溢肌肤则见肥胖、多毛;痰湿阻滞气血运行,下注胞宫,则见月经后期、闭经等。所以PCOS的病机多以肾虚为基础,兼有痰湿、血瘀,病性多为虚实夹杂。补肾化瘀方由菟丝子、女贞子、墨旱莲、丹参、桃仁、赤芍等药物组成,方中菟丝子补肾益精,为君;女贞子、墨旱莲共用养肝肾、益精血,为臣;丹参、赤芍活血养血,佐以桃仁意在活血而不留瘀,气血通畅则经自调。纵观全方,具有补肾活血、化瘀调经的功效。五苓散方出自《伤寒论》,由桂枝、猪苓、茯苓、白术、泽泻组成,原方主治膀胱气化不利之蓄水证,具有利水渗湿、温阳化气的功效。白术、茯苓健脾益气;泽泻、猪苓渗利下焦痰湿水饮;桂枝温通经脉、助阳化气,调畅胞宫气血。现代药理研究发现,补肾中药可调节激素及其受体功能,改善卵巢局部环境,促进卵泡发育及排出。活血化瘀药不仅可改善盆腔微循环,加强卵巢与子宫的供血,同时还具有抗炎、调整脂代谢、改善胰岛素抵抗等作用,从而改变整体内环境,使卵泡正常发育,并能使补肾药直达病所。另外,健脾化痰燥湿药物能够降低PCOS患者血清睾酮水平,抑制LH的分泌,可以改善卵巢排卵,对PCOS高睾酮血症患者的治疗效果确切,同时还能够明显缓解PCOS患者的胰岛素抵抗的情况。本研究结果显示,补肾化瘀方合五苓散加减能够改善PCOS患者临床症状,降低PCOS患者的体重指数(BMI)、腰臀比(WHR)、HOMA-IR、LH、T水平。其作用机制可能是通过改善整体内分泌水平,调整子宫及卵巢局部微环境,降低胰岛素水平,抑制LH、T分泌,从而调整下丘脑-垂体-卵巢轴平衡,使卵巢恢复排卵规律,月经来潮。


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