五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗残留卵巢综合征案例

残留卵巢综合征(ROS)是患者实施子宫全切除术时保留一侧或两侧卵巢,术后残余卵巢的血供受到影响出现的盆腔疼痛、肿块、性交痛等综合征。ROS 71%~77%患者常见慢性盆腔痛,有时呈持续或周期性,疼痛程度各有不同;有部分患者有单纯的盆腔包块;67%患者也可有性交痛(与子宫切除后患者卵巢下垂粘于子宫直肠窝或阴道残端有关);部分患者术后会有尿路症状(尿路感染、急性尿潴留或排尿疼痛症状可能反复发生,可能与慢性盆腔炎症相关)。大部分ROS患者术后盆腔广泛粘连,排卵时卵泡液不能被吸收,卵泡液外溢(被包在粘连组织内),对周围组织不断产生刺激遂成继发感染或非特异性炎症,进而形成囊肿;子宫切除后,部分卵巢位置下垂至盆底,附着在宫颈残端或阴道残端,以致血运不畅,淋巴引流受阻,引发炎症。炎性介质如缓激肽、前列腺素、细胞毒素等可因卵巢功能抑制或受类固醇激素的作用,使活性发生改变,导致疼痛。既往,患者有子宫肌瘤切除术病史,久病必瘀,舌脉象示痰湿凝聚,痰瘀互结而为癥瘕。

◎案

某,女,45岁。2011年10月3日初诊。体检发现盆腔包块1个月。无发热,无腹痛,无腰酸,无双下肢浮肿。舌质暗红,苔薄白腻,脉弦。带下量不多,无气秽。4年前因子宫肌瘤行子宫次全切除术。初潮15岁,育有1子,人工流产1次。否认其他家族疾病史及过敏史。诊断检查:患者妇科检查盆腔可触及一拳头大小包块。B超示:盆腔囊性包块,大小91mm*82mm*65mm。肿瘤标志物CA125 2.92*10³U/L, CA199 4.15*103U/L,CEA 0.998nmol/L,均在正常范围。某医院盆腔CT示:子宫体缺如,盆腔次全切除术后改变,盆腔内囊性低密度灶(囊肿考虑)。新柏氏液基细胞学技术:ASCUS。宫颈残端HPV- DNA检测(-)。中医诊断为癥瘕。辨证为气滞血瘀、痰饮内停。治以利水化痰、活血化瘀。方用五苓散加减。

处方:泽泻15g,炒白术15g,茯苓20g,白花蛇舌草20g,猪苓10g,生黄芪15g,煅牡蛎30g,蛇床子15g,皂角刺12g,狗脊15g,水蛭5g,苏木12g,神曲15g。7剂,每日1剂,水煎,分2次服,200ml/次。

二诊:诉口辣感,余无不适,舌质暗红,苔薄白,脉弦。B超示:宫颈长23mm*24mm*27mm,盆腔囊性包块大小95mm*63mm*57mm。

处方:上方去生黄芪,加紫苏梗12g,陈皮10g,半夏10g,九香虫12g,鸡内金12g,麦冬10g,党参30g。14剂,煎服法同上。

三诊:诉无不适,舌质暗红,苔薄,脉弦。

处方:上方去狗脊、水蛭、苏木、九香虫、党参,加生黄芪50g,刘寄奴15g,白芥子12g,生地黄15g。10剂,煎服法同上。

四诊:诉无不适,舌质暗红,苔薄,脉弦。B超示:宫颈长23mm*24mm*27mm,右卵巢囊性回声大小46mm*48mm*26mm。

处方:前方改生黄芪30g,14剂,煎服法同上。

五诊:自诉无不适,舌质暗红,苔薄,脉弦。守原方14剂。

六诊:2011年12月17日,B超示:宫颈长19mm*29mm*23mm,右卵巢囊性回声大小32mm*26mm*18mm,守原方14剂。

七诊:2012年2月20日,B超示:宫颈长19mm x 29mm x23mm,右卵巢大小正常,未见囊性包块。随访1年,未见复发。

按:ROS病因多为术后解剖结构改变、粘连、细胞介质、子宫内膜异位症、生理性盆腔积液。其最突出表现就是慢性盆腔疼痛,这几乎是所有ROS患者的就诊原因,还有部分患者表现为性交痛、性交后疼痛、盆腔肿块、尿路症状等。本案患者因盆腔肿块而就诊。中医学无ROS病名,按其形成机制可归为“癥瘕”范畴。《素问》出现“癥瘕”一词,这可能就是癥瘕一病源于《素问》的由来;《灵枢》文献有妇科癥瘕(石症)的病位、病因病机、临床表现和治疗以及与肠覃的鉴别诊断等方面的叙述;张仲景、张景岳等医家留给世人有了更多、更进一步阐发。《景岳全书.卷三十九》日:“瘀血留滞作症,惟妇有之。其证则或由经期或由产后。凡内伤生冷,或外受风寒,或恚怒伤肝,气逆而血留,或忧思伤脾,气虚而血......则留滞日积而渐以成症矣。”由此可见,癥瘕的形成非一日或短期形成而致。“病久必有瘀”,慢性瘀血是病变核心。“癥瘕”治法,可循《素问》中坚者削......留者攻之、结者散之等论述,研究其大法。本案患者既往有子宫肌瘤切除术病史,久病必瘀,舌脉象示痰湿凝聚,痰瘀互结而为癥瘕。方中五苓散出自张仲景《伤寒论》,具有健脾利水、温阳化气的作用。五苓散加减方中白花蛇舌草20g,生黄芪30g,紫苏梗12g,陈皮10g,半夏10g,白芥子12g,温阳利水,化痰行瘀;煅牡蛎30g,蛇床子15g,皂角刺12g,刘寄奴15g,生地黄15g,活血化瘀。全方共奏利水化痰、活血化瘀之效。患者应用经方五苓散加减治疗,服方2月余,临床体征、症状消失,B超及妇科盆腔检查皆正常,随访1年,未见复发,疗效明确。


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