五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗腰椎间盘突出症案例

腰椎间盘突出症是因椎间盘变性,纤维环破裂,髓核突出刺激或压迫马尾神经所表现出的一种综合征,是腰腿痛常见的病因之一。

◎案

贾某,男,55岁,汉族。2012年2月7日初诊。长期从事负重类工作,2个月前起夜时无诱因出现腰痛伴左下肢剧烈放射痛,活动加重、休息后稍轻。体格检查:腰椎左侧弯,左L4-5、L5~S1脊旁压痛,疼痛放射到左小腿后外侧,腰部前屈受限,左腿肢体抬高试验及加强试验30°阳性,健侧试验阴性。患侧外踝附近及足外侧痛、触觉减退,跖及跖骨屈力减弱,踝反射减退。腰椎CT平扫示:腰椎骨质增生、L4-5椎间盘突出(左侧型)、L5 ~ S1椎间盘突出(右侧型)。西医诊断为腰椎间盘突出症。外科给予甘露醇,地塞米松、血栓通等治疗共计27天,疼痛略缓解(可忍受)出院。家中卧床1月余,患者疼痛无明显缓解,故求中医治疗,诉腰痛伴左下肢放射痛、麻木,西医查体同前。舌淡苔薄白,脉沉弦。中医诊断为痹证。辨证为气滞血瘀。治以温阳行气、行水利湿。方用五苓散合大黄附子汤加减。

处方:大黄6g,制附子10g,细辛5g,茯苓10g,泽泻15g, 白术10g,猪苓10g,桂枝6g,干姜12g。10剂,每日1剂,水煎服。

二诊:服药10剂后,平卧情况下腰及左下肢放射痛基本缓解,站立体位约5min后出现腰痛、腿痛,继续原方10剂。

三诊:患者腰痛消失,左下肢放射痛不明显,肢体抬高试验(-),踝关节以下麻木明显。予以炙甘草汤加杜仲、牛膝间断1月余痊愈。继续从事原工作近1年未出现反复。

按:立足于明确病的框架下 ,进一步辨证论治,能够进一步做到治疗的有的放矢。仿秦伯未先生的处方组成模式即治病+治证+治症。三者可同时进行,分清主次;亦可根据具体病情灵活掌握,权衡缓急先后。除辨证论治必须遵循中医基础理论外,辨病施治和对症治疗的具体方法,应从科学求实的态度出发,不拘中西门户之见,择善而从,以充分发挥中西医各自治疗上的优势,以期获得最佳的治疗效果。就腰椎间盘突出而言,病理上有内因和外因之分,内因是椎间盘本身退行性病变和发育上的缺陷,髓核失去弹性,椎间盘结构松弛、后纵韧带功能减退,形成腰椎纤维环破裂,外因可因损伤、劳损以及受寒所致,其受寒后使腰背肌肉痉挛和小血管收缩,影响了局部的血液循环,由于椎间盘缺乏血液的供给,修复能力较弱,而且在日常生活和劳动中,因负重和脊椎运动,椎间盘经常受到来自各方面的挤压、牵拉和扭转,也容易发生萎缩、弹性减弱等退行性变化,可造成进一步的损害致使髓核突出。腰椎间盘突出导致坐骨神经痛主要原因是由于破裂的椎间盘组织产生的化学物质的刺激及自身免疫性反应使神经根炎性水肿;突出的髓核压迫或牵张已有的炎性神经根加重水肿;受压的神经根缺血。

现代医学的药物保守治疗腰椎间盘突出症多采用非甾体类抗炎药物、皮质类固醇等药物治疗,多予以布洛芬口服、甘露醇合地塞米松静脉滴注,以促进炎性的神经根水肿消退,若效果不理想大多采用外科手术的治疗。有感于现代医学的病因、病机及其治疗方案,急性期用五苓散合大黄附子汤代替甘露醇与地塞米松以取得脱水、抗炎、镇痛、改善局部循环,缓解后则对内因治疗通过活血化瘀、补益肝肾以改善椎间盘及髓核的功能。

五苓散具有利水渗湿、温阳化气的作用,主治:蓄水证、水湿内停、痰饮证,可能具有神经根的脱水作用(有待药理研究)。五苓散中的桂枝能温通经脉而行瘀滞,促进局部循环有利于炎症消退。大黄附子汤出自《金匮要略》原文:“胁下偏痛,发热,其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”病机主要为:寒湿内结,腑气不通,故胁腹满痛,兼见大便秘结。目前被广泛应用与偏侧疼痛。方中的附子具有抗炎、镇痛作用,细辛具有止痛作用,大黄的活血化瘀具有改善椎间盘纤维环、髓核供血的作用。而腰椎间盘突出症的主要病因:虚损、寒湿、瘀血,三者相互作用而发本病,方中附子作用有二:①强壮作用;②祛寒实,与五苓散配合又可祛寒湿。大黄在本病中的作用也有两点:①祛寒实内结;②祛瘀血。腰椎间盘突出症的患者大多兼有便秘或惧怕解大便,所以通腑亦是治疗腰椎间盘突出症的关键所在,可能是由于通腑本身具有下血、祛瘀、生新的作用。五苓散合大黄附子细辛汤与甘露醇合地塞米松治疗腰椎间盘突出症临床比较:①治疗早期两者疗效基本相同;②停药后五苓散合大黄附子汤具有疗效稳定、不反复的特点。而甘露醇合地塞米松治疗腰椎间盘突出症多停药后2~3天立即反复。这可能是由于:①腰椎间盘突出症多是由于多种综合性病因所致,甘露醇合地塞米松只是作用于少数独立的靶点。②布洛芬、甘露醇合地塞米松仅止痛缓解其神经根水肿及抗免疫性反应并没有对其病因进行根本性治疗,故临床极易反复。而五苓散合大黄附子汤对腰椎间盘突出症的治疗是多靶点,对病因进行根本性治疗,临床上不易反复。这也进一步体现了中医复方剂治疗的优越性所在。


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