五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗腰椎管狭窄症案例

腰椎管狭窄症是指腰椎的管腔,包括主椎管(中央椎管)、侧椎管(神经根管)因某些原因发生骨性或纤维结构异常,导致一个节段或多个节段的一处或多处管腔变窄,卡压了马尾神经或神经根而产生的临床综合征。患者主观症状重而客观体征少,典型症状是间歇性跛行。患者出现症状后大多数呈缓慢进展,保守治疗难度高、效果差,多数患者最终选择手术减压内固定方法获得比较稳定满意的疗效。

◎案

韩某,男,68岁。间歇性跛行近20年,伴左下肢放射痛。检查CT示:L4-5椎间盘突出,L5~S1,左侧侧隐窝狭窄。无汗,脉浮,舌淡苔薄白。中医诊断为下肢痛。辨证为风寒稽留太阳,循经入腑,经腑合病。治以疏散风寒、利水。方用麻黄汤合五苓散加减。

处方:麻黄5g,桂枝5g,杏仁10g,甘草10g,猪苓20g,茯苓20g,泽泻15g,白术20g,大枣10枚,生姜3片。

服用月余,症状全消而愈,随访至今未复发。

按:《伤寒论》:“太阳病......身疼,腰痛,骨节疼痛,恶风,无汗而喘者,麻黄汤主之。”“脉浮者,病在表,可发汗,宜麻黄汤。”患者腰腿疼痛、无汗、脉浮属太阳证,麻黄汤主之;患者患病已20年,当循经入里,但未见里证,未传入里则必定仍旧稽留太阳经而传太阳之腑,形成太阳蓄水证,故为太阳经腑合病。太阳蓄水证的主方是五苓散,与麻黄汤相合散风寒利水,方证合拍,故患者多年宿疾一鼓而定。五苓散证其主症是消渴、小便不利,但临床上见症未必一一对应,需要临床医生仔细分析、灵活运用,不可守株待兔、胶柱鼓瑟。

◎案

林某,女,54岁。间歇性跛行,伴左下肢疼痛3年。检查MRI:L3-4、L4-5、L5~S1椎间盘向椎体周围膨出,压迫蛛网膜下腔形成局限性弧形切迹,两侧侧隐窝狭窄,L4-5、L5 ~S1两侧神经根略受压。下肢畏寒,精神不振,舌质较淡,脉沉。中医诊断为下肢痛。辨证为寒邪入脏,少阴太阳合病。治以温阳利水。方用四逆汤、肾四味合五苓散加减。

处方:制附子15g,干姜35g,炙甘草45g,猪苓、茯苓、泽泻各25g,炒白术25g,桂枝12g,淫羊藿20g,菟丝子20g,补骨脂20g。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:症状有所减轻,上方继服7剂。

三诊:间歇性跛行明显减轻,不欲饮食,脉弦缓。辨证为少阴少阳太阳合病。方用四逆汤、肾四味合五苓散、小柴胡汤加减。

处方:制附子12g,干姜25g,炙甘草45g,猪苓、茯苓、泽泻各25g,炒白术25g,桂枝12g,淫羊藿15g,菟丝子15g, 柴胡15g,半夏15g,黄芩35g,党参15g,大枣12枚,生姜5片。7剂,每日1剂,水煎服。

四诊:间歇性跛行显减,觉腰腿酸痛板滞,自觉燥热,无汗,脉弦数。辨证为太阳经腑合病。方用葛根汤合五苓散加减。

处方:猪苓、茯苓各15g,泽泻15g,白术15g,桂枝10g,葛根20g,麻黄15g,白芍10g,生姜15g,大枣12枚,炙甘草10g,玄参30g,南沙参30g,熟地黄30g。7剂,每日1剂,水煎服。

五诊:腰腿酸痛、板滞显减,上方继服7剂。

后予徐徐温养阳气、补益肝肾,调理3月余而痊愈。随访至今未复发。

按:患者下肢畏寒,精神不振,脉沉,乃是少阴病的表现。汪琥言:“少阴之为病,脉微细、但欲寐也。”结合脉象及临床症状考虑,患者属寒邪入脏。《伤寒论》:“少阴病,脉沉者,急温之,宜四逆汤。”故首诊取四逆汤合肾四味(减枸杞子,恐其寒凉)投之,温里逐寒。患者兼有下肢疼痛,乃太阳表邪未解,内传是太阳膀胱腑,致膀胱气化不利,水蓄下焦而成,属足太阳膀胱经之腑证。故同时再加入五苓散以利水渗湿,温阳化气。二诊患者已觉症状有所减轻,考虑已切中病机,原方续进。三诊患者脉象由沉转为弦缓,不欲饮食,乃邪由少阴转属少阳;脉弦,嘿嘿不欲饮食,均属小柴胡汤证;邪由阴出阳,故间歇性跛行明显减轻。四诊患者自觉燥热,脉象转为弦数,并觉腰腿酸痛板滞。此乃病邪由寒化热,由里出表之兆。《伤寒论》:“太阳病,项背强几几,无汗,恶风,葛根汤主之。”故原方去温阳和解之剂加入葛根汤及养阴清热之剂而获全功。


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