五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗糖尿病案例

糖尿病是一种由于胰岛素分泌缺陷或胰岛素作用障碍所致的以高血糖为特征的代谢性疾病。属于中医学“消渴”范畴。消渴泛指以多饮、多食、多尿、形体消瘦,或尿有甜味为特征的疾病。本病在《素问.通评虚实论》《灵枢.五变》中称为“消瘅”。

◎案

李某,男,45岁。2008年10月初诊。症见:脘腹胀满,头身困重,形体肥胖,小便黄赤,大便黏腻不爽,口干口苦,舌红苔腻,脉滑数。检查:糖耐量减低。查空腹血糖波动在8~9mmol/L。患者因要求中医治疗,暂不予以降糖药物。中医诊断为消渴。辨证为湿聚生痰,湿热内蕴。治以清热利湿健脾。方用茵陈五苓散加减。

处方:茵陈30g,泽泻15g,猪苓15g,白术10g,桂枝6g,法半夏15g,陈皮10g,虎杖10g,黄芩10g,车前子15g。

服用7剂后,患者症状明显好转,无大便黏腻,口干口苦好转,前方去虎杖、黄芩,15剂后诸症基本消失。续以上方加工成丸治疗2个月,空腹血糖波动在7 ~ 8mmol/L,餐后血糖波动在9.0 ~9.5mmol/L。嘱其定期复诊,检测血糖及糖化血红蛋白。

按:茵陈五苓散系仲景治黄疸(湿重于热型)的经典名方:“黄疸病,茵陈五苓散主之。”(《金匮要略》)通过多年的临床观察,湿热内蕴型多见于糖尿病最早期,而阴虚燥热不是此期基本病机,这与古人对早期糖尿病认识存在偏差有关,古人是在临床上有明显的“三多一少”症状时对消渴进行认识和诊断的。此类型部分患者需通过口服葡萄糖耐量试验(OGTT)才能确诊,而且绝大部分患者形体肥胖(BMI在28以上),无明显“三多一少”表现,目前对此相关研究甚少。此类型患者在广东地区非常常见,究其原因:一是与广东地区湿热的气候有关;二是近年来,随着物质生活的高度富裕,高脂高能量膳食的增多,粗纤维食品的减少;三是交通便利及生活节奏变快后运动的减少。环境因素在2型糖尿病的发病中起着重要作用,这也是糖尿病患病率不断上升的原因。消渴病与湿热的关系密切,湿热证又与肥胖密切相关,而肥人多痰湿,此类患者常合并有代谢综合征(metabolic syndrome,MS)。MS是多种代谢成分异常聚集的病理状态,是一组复杂的代谢紊乱综合征,是导致糖尿病(DM)、心脑血管疾病(CVD)的危险因素,其集簇发生可能与胰岛素抵抗(IR)有关,目前已成为心内科和糖尿病(DM)医师共同关注的热点,主要表现为中心性肥胖、高血压、血脂紊乱、糖尿病或糖调节受损等多种代谢异常并存。中医学认为,高脂血症主要由于过食肥甘或长期饮酒,导致湿困脾阳,使脾失运化,聚湿生痰,流聚于血脉所致,其证候多包括眩晕、疲乏无力、纳呆、胸胁苦满等症,因此痰瘀痹阻、脏腑功能失调是其基本病机;而MS病因为过食肥甘厚味,素体肥胖,少动或情志失调,病位在肝脾。肝失疏泄,脾失健运,脾不能为胃行其津液,脾不散精,物不归正化则为痰、为湿、为浊,郁热、痰浊、瘀血内蕴是其核心病机。清热利湿健脾是其主要治法。

针对早期糖尿病偏肥胖患者的中医病机,茵陈五苓散有其独特的疗效。茵陈五苓散由茵陈、猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝组成。其组方特点主要是清热利湿为主,温化为辅。其中茵陈为清利湿热主药,用量为五苓散的两倍,配合泽泻、猪苓、茯苓利水湿,白术甘温健脾燥湿,桂枝辛温通阳、化气行水,其主要功效为清热利湿健脾。现代药理学研究亦证实,茵陈、泽泻可以抑制外源性脂肪的吸收及内源性脂肪的合成,从而改善肝内脂肪代谢的作用。当代临床研究表明清热利湿法治疗湿热型消渴病有较好的临床疗效。在茵陈五苓散治疗早期2型糖尿病患者的研究中证实能降低血脂,降低血清炎症指标,改善胰岛素抵抗,降低血糖,是湿热内蕴证患者的代表方之一。临床上可根据患者的兼症而随症加减,如食欲不振者加山楂15g,鸡内金15g;夹瘀者加生蒲黄10g,丹参15g;便秘者加大黄10g(后下),厚朴15g;湿聚困脾者加苍术15g,陈皮10g等。总之,结合现代医学技术的研究成果,应运用传统的辨证理论,系统动态地把握DM的发展进程,灵活运用茵陈五苓散加减,临床依据寒、热、虚、实,而加减运用,辨证施治,使湿热去,脾气健,胃气和,肝气舒,湿热之邪无滋生之处,则诸症自除,从而发挥中医药的优势。


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