五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗骨关节炎案例

骨关节炎系由于老年或其他原因如创伤、关节的先天性异常、关节畸形等引起关节软骨的非炎症性退行性病变及关节边缘骨赘形成,临床可产生关节疼痛、活动受限和关节畸形等症状。属于中医学“痹证”范畴。

◎案

魏某,女,72岁,退休。2011年3月初诊。近5年来,患者出现渐进性双侧膝关节肿痛,开始下楼及做下蹲等关节疼痛明显,后病情逐渐发展至行走困难。曾赴某医院就诊,查血沉(ESR)31mm/h,C-反应蛋白(CRP)19.8mg/L,类风湿因子(RF)(-),抗环瓜氨酸肽抗体(抗CCP)(-),膝关节X线光片示:双膝关节退行性变。膝关节MR示:双膝关节退变伴右侧膝关节中等量积液。某医院诊断为骨关节炎,予非甾体类消炎镇痛药物和盐酸软骨素等治疗后,症情仍无明显缓解,辗转前来就诊。症见:患者双膝关节肿痛,皮色不变,肤温升高,行走困难,四肢欠温,畏风,小便频数,每次量少欠利,大便可。舌质淡红,边有齿痕,苔薄腻。脉细小滑。中医辨证为肾阳不足,温煦蒸腾无力,气不化津,又兼感受风寒湿外邪,寒湿痹阻筋脉关节。治以温阳化气、活血通络化气行水。方用五苓散加减。

处方:桂枝6g,炒白术15g,砂仁3g,猪苓、茯苓各15g,泽泻30g,川牛膝12g,细辛6g,生蒲黄15g,三七粉2g(分吞),葛根30g。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:服药后关节肿胀好转,仍有隐痛,小便渐利,脉细。.上方加生黄芪10g,防风9g以益气固表。前后治疗2个月,诸症缓解,复查ESR 18mm/h,CRP 2.4mg/L,膝关节MR示:右膝关节积液消失。

按:五苓散在《伤寒论》中用来治疗太阳表邪未解,内传太阳之腑,以致膀胱气化不利,遂成太阳经腑同病之蓄水证。方中重用泽泻,取其甘淡性寒,直达膀胱,利水渗湿;以茯苓、猪苓之淡渗利湿,导水下行而增强利水化饮之功;炒白术苦温燥湿利水,健脾益气,转输脾气以行水生津;桂枝辛温,通阳化气,解肌祛风,既能温化膀胱而行水,又能解肌表之邪。诸药散服,多饮暖水以助药力,意在发汗以利小便,使外窍通则下窍利。五药合方,则水行气化,表解脾健,而蓄水留饮诸疾自除。五苓散是两解之法,既发汗又利小便,使外窍利而下窍通。但是在临床上如果没有表证,只是小便不利的蓄水之证,五苓散也可用,因此,不要被表证所局限。苓者,令也,能行肺,利三焦,以至于膀胱,“肺者相傅之官,治节出焉”(《素问.灵兰秘典》),也就是所谓的五苓散者,通行津液克伐水邪,以行治节之令也。大而言之,就是能调节人身上的阴阳气水。《灵枢.本输》曰:“少阴属肾,肾上连肺”少阳就是手少阳三焦,“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道”(《素问.经脉别论》),水道就是三焦。水和气是阴阳平衡的物质基础。五苓散利小便,实际上就是利三焦,也是利肺气。因此,也不要被膀胱所局限。


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