五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗水肿案例

水肿是由于多种原因导致体内水液潴留,泛滥肌肤,引起以眼睑、头面、四肢、腹部甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证。由于致病因素及体质差异,水肿的病理属性有阴水、阳水之分。阳水属实,多由外感风邪、疮毒、水湿而成;阴水属虚或虚实夹杂,多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。张景岳《景岳全书.杂症谟》记载:“凡水肿等证,乃脾、肺、肾三脏相干之病。盖水为至阴,故其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”又曰“阴中无阳,则气不能化,所以水道不通,溢而为肿”。故调理肺、脾、肾三脏功能,化气利水是治疗阴水水肿的重要治则。老年人脏气虚衰,正气不足,是阴水水肿的多发群体。

◎案

秦某,女,67岁。2014年9月19日初诊。主诉:尿频、尿少、尿痛1周余,发热伴呕吐1天。病史:患者于1周前无明显诱因出现尿频尿少尿痛,小便淋漓,尿量减少,口干多饮,胃纳差,时有恶心欲吐感,遂往门诊就诊,门诊医师查尿常规:尿胆原(+),胆红素(+),隐血(+ + +),蛋白质(+),白细胞(+++),考虑尿路感染,予左氧氟沙星口服抗感染及清热利湿中药治疗,服药后尿频、尿急症状减轻,仍小便不利,且口干渴益甚,饮水较前增多。9月19日上午开始出现恶寒发热即前来就诊。症见:尿频、尿少、尿痛,伴恶寒发热,最高体温达38℃,多次呕吐,双下肢中度浮肿,颜面及上肢轻度浮肿,脉沉,舌红,苔少。查下肢血管及心脏、肾脏彩超,血液生化未见明显异常。西医诊断为特发性水肿。中医诊断为水肿。辨证为阴水。治以温阳利水。方用五苓散。

处方:桂枝15g,茯苓20g,猪苓20g,泽泻20g,白术15g。共3剂,水煎250ml,分2次温服,多饮暖水。

二诊:服药1剂即小便量明显增多,呕吐止,水肿渐消,颜面、上肢皮肤皱陷,下肢浮肿较前减轻,发热仅于午后,口渴减轻。2剂后小便量仍多,下肢浮肿减半,无发热,仍口渴。3剂后小便量仍多,下肢水肿已消除,口渴明显改善,但仍有口渴。原方再予2剂,服后诸症消除,随访半年无复发。

按:本案中患者为典型的阴水水肿,缘其年老阳气虚衰,气化不利加之尿路感染而致尿频、尿少、尿痛及口干多饮。前医以抗感染、清热利湿治之,尿频尿急得缓解,但苦寒之药伤及已虚之阳,气不化水,故小便不利加重而口干益甚。肺卫不足,不耐风寒而恶寒发热,饮水不化,小便不利,水饮内盛,上逆则呕吐,泛于肌肤则见全身浮肿,脉沉为阳虚之征。而西医学的相关检查未见明显异常,诊断为特发性水肿。特发性水肿是临床常见病、多发病,病因至今不清,但从病理生理角度上说是水盐代谢紊乱,细胞外液在皮下异常增多而致,其病症属于中医学“水肿”范畴,其本质不外乎脾肾功能衰弱,肾气虚衰,气化不利,膀胱开合失调所致,恰与本案相符。

关于水肿,《素问.汤液醪醴论》提出:“平治于权衡,去菀陈莝......开鬼门,洁净府。”治疗水肿的治则,张仲景《金匮要略.水气病脉证并治》提出“腰以下肿,当利小便,腰以上肿,当发汗乃愈”的治法。五苓散兼发汗、利小便双功,恰恰与之相符。该案中,患者水肿的关键在于小便不利,水饮无出路。病机为下焦膀胱气化不利,水蓄下焦。治疗以化气利水,兼调理肺、脾、肾三脏功能为法。方中泽泻利水渗湿为君,臣以茯苓、猪苓助君药利水渗湿,肾主水,水湿去有利于肾阳恢复,且桂枝温阳化气以助肾阳化气利水,水湿去、气化利,使虚惫之肾阳有恢复之机。佐以白术补气以运化水湿,合茯苓既可彰健脾制水之效,又可奏输津四布之功,津液上承口渴解以杜饮水加重蓄水之虞,脾气得健,则水湿生化无源。《素问.灵兰秘典论》谓:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”故又佐以桂枝温阳化气以助利水而肾阳得温,并可辛温发散以祛表邪,表邪除肺气不受束得以宣发,使肺气得以恢复通调水道的功能。全方化气利水,并能兼顾肾阳温化、脾气运化散精、肺通调水道功能,气化恢复,小便得出,水肿自除,诸症自愈。


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