五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗汗证案例

出汗是人体调节体内阴阳的一种生理功能。汗液由营阴之气所化生,受卫阳之气开合调控,所谓“阴在内,阳之守也"(《素问.阴阳应象大论》),“阳加于阴谓之汗”(《素问.阴阳别论》)。营卫和谐,阴阳调和,则汗出正常。反之,阴阳不调,营卫不和,则汗出异常,是为汗证。

◎案

王某,女,53岁。2005 年8月29日初诊。因产后受风,病汗出如洗已逾24年。汗出冷,以背部为主,汗不出则身不舒爽,恶风,夜寐欠安,小便尚调,舌淡略暗胖,苔薄黄润,脉缓。前医处柴胡桂枝汤数剂服之未效。中医辨证为膀胱气化不利、营卫不和、卫表不固。治以通阳化气、健脾利水、益气固表。方用五苓散合玉屏风散加减。

处方:桂枝10g,白术10g,茯苓15g,泽泻10g,猪苓10g,黄芪15g,防风6g。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:服药3剂,小便开始增多 ,汗出减少,7 剂服完,汗出大减。继用原方7剂,以资巩固。

按:本案患者汗出特甚,中西医多方治疗,包括调和营卫、三焦的柴胡桂枝汤均罔效。患者口不渴,明显无小便短少不利;苔黄,并非典型的膀胱气化不利、水饮内停证。陈瑞春教授(后称“陈师”)根据其舌胖苔润,常法治疗不效,以及以往用五苓散治疗汗证的临床经验,断为五苓散证。处方毕,陈师即语知吾等门人,此为水不化气,气津不布,尿少而汗多,清气不升,浊阴不降。服药当小便利而汗止。药后果如其言。还曾治疗一例女性患者,盗汗,怕冷,伴小便不利,服用五苓散后,小便通利,盗汗、畏寒好转。

临床上汗证的病机多为内热炽盛、阴虚内热、营卫不和、气虚不固、阳虚不摄等,此其常也。陈师认为,膀胱的气化功能与汗出亦有密切关系。《灵枢.本脏》云:“三焦、膀胱者,腠理毫毛其应。”意为腠理毫毛是三焦、膀胱生理功能正常与否的外在反映。就膀胱而言,其属太阳,为太阳之腑,位居下焦,与少阴肾相表里,主司气化,以化生“太阳阳气”,又称太阳经气。太阳阳气通过足太阳膀胱经(包括三焦)输布于体表,以“温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合”(《灵枢.本脏》),故曰太阳主一身之表,统摄营卫,抗御病邪侵袭,为六经藩篱。太阳膀胱经腑相连,太阳经气调和,则太阳腑气通畅。《素问.灵兰秘典论》曰:“膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣。”膀胱的气化功能既可排泄尿液,还能化生津液,并使之输布上承以滋养机体,此所谓“水精四布”(《素问.经脉别论》)。反之,太阳腑气通畅,则太阳经气调和,体表腠理毫毛开合有度,营卫调和,汗出正常。外感寒邪,干犯太阳,邪气循经入腑,阻遏太阳膀胱腑之阳气;或肾阳素亏,膀胱失煦,寒邪凝聚。膀胱气化失司,小便无以通利,水饮内停;津液无以化生,津不上承;太阳腑气不利,则太阳经气运行受阻,腠理毫毛开合失常,营卫不和,卫阳失却外固,营阴不能内守,则见汗出失度。寒为阴邪,羁留时日,可克伐太阳阳气。太阳经气不利复不足,卫外不固,又易外受寒邪;水饮亦为阴寒病理产物,留蓄下焦,又进一步阻碍、损伤膀胱阳气,加重气化失常。如此形成恶性循环,常使汗证缠绵难愈。陈师认为,膀胱气化不利所致的汗证虽非常见证型,但也并非偶见。临证应紧扣膀胱气化不利的病机,抓住与之相关的症状进行辨证。水饮内停,故见小便不利、小便少;气不化津,津不上承,则口渴。陈师经验,此等患者或渴不喜饮,或饮水不多,也可消渴引饮,但必喜热饮。太阳阳气无以“温分肉”,则怕冷,患者往往越出汗越身冷。陈师认为,汗出可是自汗,亦可为盗汗,甚至漏汗。不拘其汗出形式,重在四诊合参,综合分析,不可落入盗汗必阴虚,自汗、漏汗为阳虚的俗套。

水饮为患,脉多弦、滑,或弦滑。舌象是辨证之眼目,患者多舌质淡、淡红,舌体胖大,边有齿痕,舌苔白,润泽有津,甚则伸舌滴水;也可因津不上承,舌失滋润而舌干、少津,但舌质必不红,苔白。部分患者也可见到舌苔黄,只要身无其他热象体征,苔黄而润泽有津,舌不红,或稍红,则未必就是有热,可以是水气阻滞,阳气郁遏;或是阳郁有化热的趋势。陈师治疗膀胱气化不利汗证,针对病机通阳化气利水,以五苓散为主,往往不行加减,直取原方。方用桂枝温通膀胱阳气,膀胱腑气调畅,则太阳经气得以运行,温煦腠理毫毛,营卫调和,汗出自已,此所谓“见汗休止汗”,治病必求于本也。阳气振则气化利,膀胱腑气化复常,小便通利,水饮得去,正合仲景“病痰饮者,当以温药和之”之意。若阳气亏虚者,陈师常以肉桂易桂枝温补阳气或据情桂枝、肉桂并用,温通与温补并举。白术健脾崇土,以固堤防;茯苓、泽泻、猪苓淡渗利水,予水饮以出路。药后往往小便增多的同时,汗出减少。汗出身冷多因阳伤气耗之故,常加玉屏风散补气固表。不论是从《伤寒论》,还是《金匮要略》来看,五苓散的主症都是小便不利、消渴、烦渴,也可伴有微热、心下痞、饮水即吐(水逆)、脐下悸、癫眩,甚至下利(《伤寒论》第159条),均未见到汗出。但对于汗证的患者,只要其病机符合膀胱气化不利,太阳经气输布失常,同时伴有水津不化的小便不利、口渴,即可使用五苓散进行治疗。由此充分体现了陈师对经方的灵活运用。对于饮阻阳气,阳郁微热,舌苔黄润,不必加用清热之品,但得膀胱气化,水饮渗利,阳气运转,郁热自散。寒必害阳,苦寒药反影响温热阳药化气行水。仲景治水气病多不用寒凉,即使方中有凉药,也往往去之不用。如小柴胡汤证或然证之一,三焦决渎失常,水饮内蓄,伴见心下悸,小便不利,仲景于小柴胡汤中去苦寒之黄芩,加淡渗通利的茯苓,即是其例。五苓散临床使用的剂型,今人多以汤剂取代散剂。陈师认为散剂利水作用显著强于汤剂,且用白饮(米汤)和服,助养胃气,可加强五苓散利水之功。


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