五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗前列腺增生症案例

良性前列腺增生症是以尿频、夜尿多、进行性排尿困难为主要临床表现的老年男性常见病。

◎案

刘某,男,73岁。2008年7月28日初诊。主诉:尿频、夜尿6~7次。症见:尿频、夜尿多、尿线细、尿滴沥、尿不尽、排尿无力,面白,神疲气怯,腰膝酸冷,阳痿,大便稀溏,舌质淡,水滑苔,脉沉滑。直肠指诊示前列腺Ⅱ度增生,表面光滑无结节,无压痛。B超提示前列腺大小:5.7cm*5.0cm*4.7cm。患者惧怕手术,求助中医治疗。中医诊断为淋证。辨证为肾气亏虚、气化不及州都、气津运化失常。治以温阳化气、益气行水。方用春泽汤加减。

处方:桂枝20g,茯苓15g,猪苓15g,泽泻15g,白术15g,生晒参15g,黄芪30g,淫羊藿30g,当归15g,浙贝母15g,苦参15g。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:药进7剂后,患者症状明显改善,夜尿次数减为2~3次,排尿较以前明显通畅。效不更方,续进7剂。

三诊:上药服7剂后,患者自觉排尿恢复正常,白天次数不频,夜尿1 ~2次。

共服30余剂,排尿通畅,有晨勃现象。嘱其服用补中益气丸、金匮肾气丸、胎宝胶囊以巩固疗效。

按:良性前列腺增生症是以尿频、夜尿多、进行性排尿困难为主要临床表现的老年男性常见病。肾为水脏,主司二便和调节水液的代谢。只有肾气盛,气化正常,膀胱才能开合有度,小便才能通畅无阻。老年男性常因肾气亏虚,气虚成瘀,膀胱开合失常而导致排尿障碍。肾虚是前列腺发病的基础,血瘀下焦是其基本病理,湿热是致病之标。

◎案

李某,男,84岁。以“尿不畅5年余,尿闭1天”就诊。患者反复尿流艰涩不畅,尿意频,尿不尽,夜尿5~6次。5年前B超显示:重度前列腺增生。泌尿外科建议手术治疗,鉴于患者同时患有高血压病、高血压性心脏病、慢性左心功能不全、冠状动脉粥样硬化性心脏病、陈旧性心肌梗死、2型糖尿病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全、脑梗死,不具备手术指征,故未行手术治疗。1天前患者尿闭,点滴不出,小腹胀满拘急,难以忍受,故前来就诊。紧急行导尿术,但因前列腺肥大严重,两次导尿均未成功,遂行膀胱穿刺术,抽出淡黄色尿液约800ml,患者小腹拘急胀满缓解。患者系老年男性,年老肾虚,膀胱气化失司,开合失常,则发为“癃闭”,尿流艰涩不畅,尿意频,夜尿多。水液潴留体内,则小腹胀满拘急。观患者舌体胖大,边有齿痕,舌质偏红,苔黄腻,脉弦。中医诊断为癃闭。辨证为湿热内蕴痰饮内停。治以清利湿热、行水利湿。方用五苓散加味。

处方:茯苓30g,猪苓30g,泽泻30g,桂枝15g,炒白术15g,茵陈30g,滑石30g,车前草25g。3剂,每日1剂,水煎400ml,分3次服。

二诊:患者服3剂后感尿意频、尿不畅有所好转,于前方中加大茯苓剂量为60g,继服3剂。

三诊:服上药3剂后,尿不尽有所减轻。前方中加熟地黄25g以补肾,加大猪苓、泽泻剂量各为50g,继服7剂。

四诊:上药服7剂后,夜尿有所减轻,2~3次。继服原方7剂,随访3个月未发生尿潴留。

按:五苓散一方,出自张仲景所著《伤寒论》,在传统《方剂学》教材中被归为祛湿剂中利水渗湿的方剂,有利水渗湿,温阳化气,外散表邪的功效。此证病因源于太阳外有表邪,内传太阳之府。方中泽泻甘淡化湿,直达肾与膀胱,茯苓、猪苓利水渗湿,白术健脾而运化水湿,桂枝温通阳气,内助膀胱温阳化气,布津行水,外散太阳未尽之表邪,全方共奏利水渗湿,温阳化气之功,主治太阳伤寒蓄水证及水湿内停之水肿。对于五苓散的认识,多年来伤寒学界及方剂学界一直都受膀胱蓄水说的限制,导致西医甚至部分中医都认为五苓散即是中药利尿剂,更有甚者,部分西医甚至将其与呋塞米等同起来,造成了临床医生乃至学术界对五苓散的误解。

事实上,五苓散在临床中应用甚广,只要辨证准确,既不必论其有无表证,又不必拘泥于膀胱蓄水之一端,但属气化不利,皆可用之。五苓散证的病机实质当是三焦气化不利。《素问.灵兰秘典论》云:“三焦者,决渎之官,水道出焉。”说明三焦是水液运行的道路。人体水液的正常生成、输布、排泄,是胃、肺、脾、肾、三焦、膀胱各司其职、协同作用的结果,而《素问.经脉别论》“通调水道,下输膀胱”虽为肺所主,但亦是三焦的重要功能。三焦水道通利,则水液运行畅通,代谢正常,若三焦气化不利,气不化湿,水液内停,不得下输膀胱,则小便不利,不能布津上乘于口则口干,但体内并无实热耗津,故口虽干但并不多饮或喜热饮,而饮入之水,下无出路,体内失布,反致上逆,故水入即吐。水饮内盛,流动不居,动于下焦则脐下动悸,阻于中焦则心下痞满,逆于胃中则吐涎沫,上凌肺气则短气而咳喘,甚至喘鸣,凌心则心悸、胸闷,不能平卧,上犯清阳则头昏、眩晕,水蒙清窍则耳鸣、耳聋,流注大肠则泄泻,外溢肌肤则水肿。如兼见表证未解,还可见头痛、恶寒、发热、脉浮等症状。因此,五苓散证的病机核心是三焦不能化气布津,病位在三焦,而非仅执于膀胱一端,其病性有水饮停聚局部和水津不布全身两种。五苓散善化气布津,分消三焦水气,使气化得行,水道得通,津液得布,停聚得除,乃是恢复三焦气化的一剂良药,在老年病的应用中十分广泛。我们医者在临床中需辨证准确,适当加减,学习经方,活学活用,使之更好地为临床服务。


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