五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗肝硬化腹水案例

肝硬化腹水是肝脏疾病引起肝脏出现反复炎症,肝硬化或者纤维化后低蛋白血症、门脉高压等多种病理因素,导致一些临床症状,如腹腔积液、食管胃底静脉曲张、肝性脑病等并发症现象的疾病。肝硬化腹水是肝脏疾病(如酒精性肝炎、乙型病毒性肝炎、丙型病毒性肝炎等)终末期或者是代偿期最明显的临床表现之一,它的发生率较高,可达到76%以上。一旦出现肝硬化腹水,对患者的生命会造成严重影响,如果不进行及时的治疗,预后不佳。在临床上,肝硬化患者在代偿期最为突出的症状就是腹水。

在中医学上,虽然没有肝腹水的命名,但是根据患者的临床症状和生命体征,将其划分为“鼓胀”的范畴,患者的肝肾脾受损,预后比较差。

◎案

某,女,80岁,虚胖貌,肌肉松弛。2009年6月23日初诊。看上去较年轻,似70余岁。在某县中心医院消化科住院。2006年查出肝硬化腹水,屡发屡治,2个月前又复发,某医院给予利尿等法,治疗半月未见好转,遂转至某县中心医院,仍予利尿剂。查白蛋白低于正常,遂静脉滴注白蛋白3支,并因腹胀而抽水3次(每周1次),腹水呈混浊状。症见:腹部膨隆,较软,无压痛。自述乏力,纳呆,怕冷,不汗出,背部冷感,如有磨盘重压在上,大便正常(1周前经常腹泻),嗜睡,小便畅。抽水前B超检查腹水为4.6cm,舌体胖大,脉虚数,重按无力。双手颤抖不已10余年,曾被诊断为帕金森病。中医诊断为鼓胀。辨证为脾肾阳虚、水湿内停。方用真武汤合五苓散加减。

处方:制附子20g,白芍20g,炒白术20g,茯苓20g,泽泻30g,猪苓20g,桂枝10g,黄芪15g,生姜一大块,木香10g,槟榔20g。5剂,每日1剂,水煎服。并嘱加强营养,适口为度,忌食生冷。

二诊:精神明显好转,食欲大增,乏力好转,能自己上三层楼,手抖如前,怕冷好转,未做其他检查,舌同前,肝掌不明显。上方加麦芽30g,黄芪加至20g,生姜拇指大1块。继服14剂。

此后,以真武汤合五苓散加减治疗,前后共一个半月,腹水消失,诸症好转而临床治愈。

按:肝硬化腹水,首诊基本上以真武汤为主方,这种证型最为常见,该患者是比较典型的一例。水为至阴之物,其性最寒,当温之以阳,制附子必用,唯热证除外。不过,是否选用真武汤,还须辨证。患者腹水多年,乏力、怕冷、背部冷感,系阳虚所致。嗜睡,即《伤寒论》少阴病之“但欲寐”。舌体胖大,显示有水湿内停。脉虚数,重按无力,说明是虚证,而非实证。双手颤抖,即与真武汤证之“振振欲擗地”相吻合。所以,以真武汤为主方,同时合以五苓散以利水消肿。因患者食欲不佳,故仅予少量黄芪,以补气利水。配伍木香、槟榔,能够行气以利水,而且槟榔具有利水消肿、消食之功。诸药合用,药到病除。


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