五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗泄泻案例

泄泻是以排便次数增多、粪便稀溏甚至泻出如水样为主症的病症。多由脾失健运、水湿停留、清浊不分,并走大肠而成。临床有急慢之分,急性暴泻以湿盛为主,病属实证;慢性久泻以脾虚为主。慢性久泻病程长,易反复,影响患者的生活质量。慢性腹泻多因后天脾胃虚弱、肾阳不足,或肝郁气滞,横克脾胃,致运化失司,小肠分清泌浊受阻,大肠传化失司,水停为湿,谷停为滞,合污而下所引起。

◎案

王某,男,6岁。1996年9月16日初诊。时值夏末秋初,烦渴吐泻不止1天。症见:患儿腹痛,泄泻,泻下急迫,稀水样大便,每日20 ~ 30次,渴欲饮水,而水入即吐,汗出,烦躁不宁,胀满跗肿,小便短赤不利,舌干、苔黄厚腻。中医诊断为泄泻。辨证为水湿内蕴。治以利水化湿、兼清里热。方用五苓散加味。

处方:猪苓、茯苓、泽泻各9g,白术、车前子各15g,肉桂、黄连、炒栀子各3g。每日1剂,水煎服。3剂尽,泻止而愈。

按:患儿烦渴吐泻不止,水肿,小便不利,舌干而苔黄腻。此属水湿内停,膀胱积热,三焦火盛,致水湿流注大肠而为暴泻,上泛于胃则呕吐,阻碍膀胱致气化不利则小便不利而水肿。故治以利水化湿、兼清里热,湿热去则泻必止。宜用五苓散淡渗分利,加车前子以助化气利湿消肿,炒栀子通泻三焦之火,配黄连清心除烦,燥胃肠之湿。药证相应,故获良效。

◎案

某,女,60岁,成都市人,退休。因“慢性泄泻”于2011年5月15日初诊。自诉腹中雷鸣,完谷不化,有酸臭味,左侧少腹胀满,但头汗出,畏寒,微发热,易疲倦,听力下降,舌淡,苔腻边有齿痕,脉沉弦弱。有乙肝病史,有声带息肉手术史。中医诊断为泄泻。辨证为脾肾阳虚。治以温补脾肾。方用甘草泻心汤合三仙汤合桂枝汤加减。

处方:炙甘草20g,法半夏15g,黄连3g,干姜10g,党参15g,生姜10g,香附10g,仙鹤草10g,桂枝10g,白芍8g,葛根20g,6剂,每日1剂,水煎服。二诊:5月22日。自诉服药后泄泻减轻,头汗出减轻,左侧少腹胀满减轻,仍微发热,恶寒,小便不多,不欲饮水,舌淡红,苔白腻,脉洪,关弱。辨证为脾肾阳虚。治以温补脾肾。甘草泻心汤合三仙汤合五苓散合桂枝汤加减。

处方:炙甘草20g,法半夏15g,黄连3g,干姜10g,党参20g,生姜10g,香附10g,仙鹤草10g, 桂枝10g,白芍8g,葛根20g,茯苓20g,猪苓10g,生白术20g。7剂,每日1剂,水煎服。

三诊:5月29日。自诉仍腹泻,大便稀,有酸臭味,头汗出减轻,舌淡,苔腻,右脉弦而有力,左脉弱。方用甘草泻心汤合五苓散加减。

处方:炙甘草20g,法半夏15g,黄连3g,干姜10g,党参20g,淫羊藿10g,香附10g,仙鹤草10g,桂枝10g,白芍8g,葛根20g,茯苓20g,车前子10g,炒白术20g,藿香15g。7剂,每日1剂,水煎服。

四诊:6月5日。自诉腹泻好转,仍头汗出,舌淡,苔腻,左脉微弦寸关有力,尺弱,右脉弱。方用甘草泻心汤合五苓散加减。

处方:制附子10g(先煎),炙甘草20g,法半夏15g,黄连3g,干姜10g,党参20g,香附10g,桂枝10g,白芍8g,葛根20g,炒白术20g,薏苡仁20g,豆卷20g,茯苓30g,藿香15g,陈皮10g。7剂,每日1剂,水煎服。

五诊:6月12日。患者自诉腹泻大有好转,仍偶有大便不成形,左少腹胀满,舌淡,苔腻,脉沉弱,关尤甚。辨证为阳虚湿滞。方用甘草泻心汤合五苓散加减。

处方:制附子10g,炙甘草20g,法半夏15g,黄连3g,干姜10g,党参20g,香附10g,桂枝10g,白芍8g,葛根20g,炒白术20g,薏苡仁20g,陈皮10g,厚朴10g。7剂,每日1剂,水煎服。

六诊:自觉腹泻未改善,下肢微肿,仍头汗出,恶风,下肢易挛缩,小腹不适未改善,舌淡,苔腻,左脉沉弱,寸微大,右脉沉微大,关弱。辨证为肾阳虚。方用四逆汤加减。

处方:制附子10g,茯苓20g,干姜15g,炙甘草20g,薤白3g。7剂,每日1剂,水煎服。

七诊:6月26日。自诉腹泻改善,大便成形,水冲即散,头部仍冷汗出,自觉背心冷,下肢易挛缩,微肿,舌淡,苔腻,左脉弱,寸浮大,右脉弱,关虚大。

处方:制附子10g,茯苓20g,党参15g,干姜15g,炙甘草20g,桂枝15g,白芍10g。7剂,每日1剂,水煎服。

八诊:7月3日。腹泻停,大便成形,仍头汗出,背心冷,小腿拘挛。右脉弱,寸关外偏,左脉关尺弦,寸浮涩。辨证为阳虚。

处方:制附子10g,法半夏15g,茯苓20g,党参15g,干姜15g,炙甘草20g,桂枝15g,白芍10g,细辛5g,艾叶10g。7剂,每日1剂,水煎服。

九诊:诸症皆愈,以真武汤加党参、山药、薏苡仁善后,同时保持心情舒畅,饮食规律,坚持锻炼,随访1个月未复发。

按:本案腹中雷鸣,完谷不化,有酸臭味,疲倦乏力,舌淡,苔腻,边有齿痕,脉沉弦弱,为阳虚。考虑患者久病元气大伤,下焦元气不足,肾失气化,脾阳根于肾阳,肾阳虚,火不生土,致使脾胃之升清降浊功能障碍,不能运化水谷,导致泄泻。正如《素问.阴阳应象大论》曰:“清气在下,则生飧泄;浊气在上,则生䐜胀。”《灵枢.营卫生会》曰:“营出于中焦,卫出于上焦。”肾阳不足,则卫气不足,卫气温煦功能不能发挥,则恶寒;正与邪争则发热。阳虚导致气机运行不利,则腹满;阳气虚,不能与阴相合,浮越于上,故见头汗出。《脾胃论》曰:“九窍不利,肠胃之所生也。胃气一虚,耳目口鼻,俱为之病。’因而可见听力下降。从脏腑辨证来说,辨为脾肾阳虚湿滞。结合成都地区多湿,春夏宜养阳,治以除湿与温阳并行,益火之源以温脾,壮水之主以柔肝,调坎中阴阳以为治。一诊时仿《伤寒论》第158条:“伤寒中风,医反下之,其人下利日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞鞭而满,干呕心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚。此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使鞭也。甘草泻心汤主之。”此方药量不足,需加重补肾力度,合三仙汤以用之,此方乃民间验方,用之能改善阳虚症状。同时仿桂枝汤意调和营卫,针对腹胀,加用香附进一步调畅气机,使全身气机流畅;加葛根升提胃中津液而止利。患者有乙肝病史,《金匮要略.脏腑经络先后病脉证第一》言“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之”。所以此病必须从中、下焦做文章,即从脾肾做文章,相互生化,相会资助,初诊以中焦为主,下焦为辅出方。二诊、三诊皆从此意,四诊之时,三仙汤补肾之力不足,加一味制附子加强温肾力度,为防过于温燥,加一味薏苡仁除湿健脾益气以佐之。《神农本草经》曰:“薏苡仁,气味甘,微寒,无毒。主筋急拘挛,不可屈伸,久风湿痹,下气。”五诊从四诊之意,继续温阳除湿。六诊之时不再分散药力,集中温阳,一鼓作气,闯关夺将。七诊时大便已然成形,只是结合舌脉,脾胃仍然见虚,加一味党参奠厚中焦,增强气化,同时调和营卫,促进气机流畅。八诊从七诊之意,加强温阳除湿力度,加一味细辛驱除少阴寒气,艾叶温阳,有麻黄细辛附子汤之意。前人有“细辛不过钱”之说。《神农本草经》言:“细辛,气味辛,温,无毒,主咳逆上气,头痛脑痛,百节拘挛,风湿痹痛。”将细辛列为上品,并于开篇指出:“上药一百二十种为君,主养命以应天,无毒,多服久服不伤人。”前贤曰:“有病则病受,无病则体受。”八诊之时用到了十八反的药对,十八反不是绝对的配伍禁忌,在现代已成共识。《伤寒论》第316条:“少阴病,二三日不已,至四五日,腹痛,小便不利,四肢沉重疼痛,自下利者,此为有水气,其人或咳,或小便利,或下利,或呕者,真武汤主之。”从这条看,真武汤针对的主要是阳虚水泛的证治,主症为头晕、心悸、下肢浮肿或痛、下利、舌淡、苔腻、脉沉弱等。此证用之,切合病机,故而见效快矣。慢性泄泻其病机在“湿”,病位在“脾”,尤以李中梓治泻九法记载最为详尽,备受后世推崇。所谓九法,见于李中梓《医宗必读.泄泻》篇:“治法有九:一曰淡渗......升提......清凉......疏利......甘缓......酸收......燥脾......温肾......固涩。”总结泄泻的治疗,无论寒热,大多系脾的运化功能障碍,致使脾胃升降出入失常,治以苦温燥湿、芳香化湿、淡渗利水药物为主。从整体考虑,主要责之于肺脾肾。因此用药还要考虑宣降肺气、温肾化气等。从此例病案我们应该总结出脾肾的重要性,《老子.六章》曰:“谷神不死,是谓玄牝,玄牝之门,是谓天地之根,绵绵呵,其若存,用之不堇。”《素问.上古天真论》曰:“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之。”《素问.六节脏象论》曰:“肾者主蛰,封藏之本。”因此对一些中老年患者要遵循大自然的变化,注意脾肾的保养,同时结合食疗,锻炼以养正气,颐养天年。正如《素问.上古天真论》言:“上古之人,其知道者,法于阴阳,和于术数,食饮有节,起居有常,不忘作劳,故能形与神俱,而尽终其天年,度百岁乃去。”中医理论精深,值得我辈去挖掘。

◎案

某,男,56岁。2009年3月22日初诊。主诉腹泻反复发作已3年,诱发加重7天。3年来大便稀溏,2~4次/天,每饮食生冷或油腻食物即泄泻,或于餐后不久即欲泻,经中西医药治疗,时愈时发,西医曾做详细检查无器质性病变。近一星期以来因饮食不节,腹泻加重。症见:大便稀溏,有时伴有黏液,3~4次/天,饮食生冷或油膩食物即加重,或于餐后不久即欲泻,腹部冰冷感,畏寒肢冷,疲倦乏力,腰腿酸软,夜尿2~3次。舌质淡而胖,苔薄白,脉细弱,左关微弦。中医诊断为泄泻。辨证为脾肾阳虚、湿浊蕴结。治以温补脾肾、祛湿导滞。方用五苓散合附子理中汤加减。

处方:白术、茯苓、党参、干姜各15g,制附子、补骨脂、益智仁、厚朴各9g,肉桂(后下)、泽泻、猪苓、陈皮、炙甘草各6g。3剂,水煎服,每日1剂。

药后症状明显减轻,照上方加减调理1月余而愈,未见复发。

按:本案例反复发作的原因有三:久病缠绵导致脾肾阳虚,命火不足,水谷不化;饮食不节,损伤脾胃,升降失调;久病未愈,患者以为病不可治,焦虑紧张,木郁不达,横逆乘脾,导致本病反复缠绵。针对本病的证候特点,采用五苓散合附子理中汤化裁,一方面祛湿导滞以治其标,另一方面温补脾肾以固其本,但是祛湿利水药不可过重,以免伤正。方中党参、白术、炙甘草、干姜温运脾阳,制附子、补骨脂、益智仁、肉桂补命门火以生脾土,白术、茯苓、泽泻、猪苓健脾渗湿,厚朴、陈皮行气燥湿。用药合理,紧扣病症,故能向愈。现代医学认为消化道功能性或器质性病变所导致的慢性腹泻,都属于本病。而中医学认为主要是胃肠道失调导致久治不愈的泄泻。病因虽有多种,但若失治误治,由实转虚,则出现脾肾两虚或虚实夹杂等症。若大便时溏时泻,水谷不化,稍进油腻食物则加重,脘腹胀满、疲倦乏力者,可用本方加党参、山药、芡实、陈皮健脾益气,祛湿止泻;若泄泻多在清晨之前,形寒肢冷,腰膝酸软者,可用本方加补骨脂、肉豆蔻、干姜、制附子、温肾健脾,固涩止泻;若泄泻因情绪的波动而加重,时常胸胁胀闷,腹痛欲泻,可用本方去桂枝,加白芍、防风、白扁豆、陈皮抑肝扶脾;若腹部冷痛,四肢冰冷,大便稀溏者,可用本方合理中汤加减;若由食滞引起的脘腹胀满,嗳气吞酸,大便稀溏者,可合保和丸消食导滞,和胃止泻。治疗慢性泄泻,用药不必太多,能有效地控制病情即可,以免加重脾胃的负担。


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