五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗腹水案例

任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时,称为腹水,也称腹腔积液。正常状态下,人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml),对肠道蠕动起润滑作用。本病在中医学中名为“鼓胀”,最早见于《黄帝内经》。清代喻嘉言在《医门法律.胀病论》中提到:“凡有癥瘕积块痞块,即是胀病之根。”明代李梴在《医学入门.鼓胀》中提到:“凡胀病初起是气,久则成水......治胀必补中行湿,兼以消积,更断盐酱。”

◎案

邵某,男,73岁。2006年10月31日初诊。体貌:形体偏瘦,肤色黄,面黄隐红。主诉:腹胀便溏8个月。患者于2006年2月因腹胀腹泻于当地医院求治,确诊为肝硬化腹水,经中西医治疗,病情尚平稳。同年8月经某三甲医院检查诊为肝癌,9月入院治疗并行微创射频术。出院时甲胎蛋白增高(94μg/L),谷丙转氨酶、谷草转氨酶、γ-谷氨酰转肽酶较正常值偏高;B超检查示:肝硬化、肝囊肿、胰腺囊肿、脾肿大,腹腔中等量腹水。症见:腹胀肠鸣,下肢肿;大便溏,日行4次,时便下难禁感;夜尿频多,口干渴饮,腰痛;眼干涩,视物模糊;舌淡暗红,苔薄,脉弦硬。既往有糖尿病、高血压病、脑梗死病史;目前每日用16IU胰岛素,血糖控制良好。BP 140/90mmHg;体格检查:小腿及脚踝凹陷性浮肿。中医诊断为鼓胀。辨证为水饮内停。治以行气利水。方用五苓散。

处方:白术30g,茯苓30g,猪苓40g,泽泻40g,肉桂10g,怀牛膝20g。每日1剂,水煎,分早、晚温服。

二诊:2007年6月26日。断续服用上方30剂,腹胀与渴饮渐减,肠鸣、腹泻基本消失;仍眼睛干涩不适、眨眼频繁,脚踝轻度浮肿;舌暗淡红,苔腻。BP 140/80mmHg。肝功能指标检测示γ-谷氨酰转肽酶增高,其余指标均在正常范围。

处方:白术70g,茯苓70g,猪苓70g,泽泻90g,肉桂50g,姜半夏70g,厚朴70g,紫苏梗70g。诸药研末,制成散剂,每服10g,每日2次,温水冲服。

三诊:2009年5月9日。服上方后诸症平复,病情稳定;B超检查结果提示少量腹水。现已停药半年,渴饮腹胀略有反复,脚踝浮肿;舌暗淡,苔薄,脉弦硬。

处方:白术30g,茯苓30g,猪苓30g,肉桂10g,泽泻30g,怀牛膝30g。诸药研末,制成散剂,每服5g,每日2次,温水冲服。

四诊:11月17日。停药近半年,现腹胀肠鸣、大便稀溏、夜尿频多、眼睛干涩、脚踝浮肿;舌暗紫而嫩,苔薄净,脉弦硬。近查甲胎蛋白仍增高(94.5μg/L),肝癌病灶无复发,肝硬化及腹水情况与初诊基本相同。

处方:白术150g,苍术50g,茯苓200g,猪苓200g,泽泻200g,肉桂120g,怀牛膝200g。诸药研末,制成散剂,每服5g,每日3次,温水冲服。

五诊:12月12日。下肢肿未消,腹胀、口渴同前,纳差口苦,眼睛干涩,疲倦,偶有大便不成形;舌暗淡而嫩,苔薄,脉弦硬。复查甲胎蛋白降至84.3μg/L。

处方:当归20g,川芎20g,白芍20g,白术20g,茯苓20g,泽泻20g,猪苓20g,桂枝15g。每日1剂,水煎,早、晚分服。

六诊:2010年8月28日。服上方30剂后,腹水消失,诸症平复。停药半年后脚踝浮肿时有反复,眼睛干涩;纳眠尚可,二便调;形体偏瘦,面部色斑多;舌质略暗。甲胎蛋白189.7μg/L。

处方:白术30g,茯苓30g,猪苓20g,泽泻20g,桂枝15g,怀牛膝15g。15剂,隔日1剂,水煎,早、晚分服。

七诊:2011年5月17日。断续服用上方, 现面色红润、精神状态可;偶有腹胀或腹泻,下肢浮肿消失;时感乏力及视物模糊,眼睛干涩及口渴减轻,夜尿偏多;舌暗红,苔薄,脉弦硬有力。B超示少量腹水。复查甲胎蛋白94μg/L。

处方:当归10g,川芎15g,白芍20g,白术30g,茯苓30g,泽泻20g,猪苓20g,桂枝15g。20 剂,隔日1剂,水煎,早、晚分服。并嘱患者定期复查。

按:本案主治方为五苓散加牛膝,合用当归芍药散及半夏厚朴汤。服药近5年,患者腹胀腹泻、脚肿、眼干乏力等症均明显好转,病情稳定。本案患者所表现的肠鸣泄泻、夜尿频多、口干渴饮、眼睛干涩、腿脚浮肿、腹水等均为典型的五苓散证。二诊时用五苓散合半夏厚朴汤,即八味通阳散,意在缓解窍道如眼睛的干涩不适及腹胀感。五诊时因疗效欠佳,遂将五苓散改为汤剂,并合入当归芍药散,以养血利水。本案治疗多用怀牛膝。中药学认为,该药有补益肝肾、强健腰膝以及活血利水、引血下行之效。黄煌教授(后称“黄师”)根据《备急千金要方》记载,并结合临床实践,常用此药以改善肾脏、腰部、盆腔及下肢的血液供应,并认为有保肾利尿之效。

类证鉴别本案患者有腹水便溏、夜尿频多、腰痛脚肿的表现,应与真武汤证相鉴别。肝性腹水的真武汤证多有精神萎靡不振、头晕、心悸、尿少、脉沉细无力等表现,且虽可有口干,但必不至口干渴饮。

经验拓展五苓散是一张调节人体水液分布、代谢及排泄异常的有效方剂。本方证多表现为口渴、小便不利,又称“蓄水”证。“蓄水”时,水液并非仅停留于下焦,而可停留在人体的任何部位。如蓄于下,则见小便不利;蓄于中,则见“心下痞”和水入则吐的“水逆”;蓄于上,则见“吐涎沫而癫眩”;蓄于表,则有汗出;蓄于肠,则为下利;蓄于肌肤,则为水肿。在现代医学疾病范畴中,如青光眼的眼压增高,梅尼埃病的内耳迷路积水以及脑积水、肝腹水、胸水、心包积液等多种疾病,一旦出现口渴、小便不利、舌体胖大,边见齿痕者,均可考虑使用本方。

黄师常将五苓散用于肾性水肿、肝腹水、库欣综合征的水钠潴留性肥胖,以及伴有肠鸣口渴、小便不利的腹泻,其他诸如多汗症、青光眼、假性近视、脑垂体瘤等表现为水液代谢障碍性疾病,亦常有使用。应用本方时,黄师常嘱患者温服药物、避风寒、忌食生冷。服药后,其人多小便畅、大便转干、浮肿消退、口生津液,且全身轻松感,提示体内水液代谢及分布已恢复正常。慢性肝炎、肝硬化、肝癌、肠癌等病症常会出现水样便、腹胀、舌胖而边见齿痕的五苓散证,此时可合用当归芍药散。患者虽有腹中有块、面黑舌紫、舌下静脉瘀曲等,亦不可化瘀破血。因攻伐必伤正,此类患者多正气亏虚,故临证时要从患者的体质状态考虑,以带病延年、提高生活质量作为治疗目标。因患者体虚,给予适度的治疗有利于正气恢复,故本案治疗用时较长,且采用了汤剂、散剂交替间歇治疗的办法。

◎案

薛某,男,49岁。2011年12月19日初诊。体貌:形体消瘦,肤色暗黄,精神萎靡。主诉:腹痛近3个月,伴腹胀、胸闷20天。患者于2011年9月23日无明显诱因出现持续性右下腹痛,伴纳差、乏力,无畏寒发热及呕吐、腹泻。经保守治疗无效而行剖腹探查术,术中发现腹腔内有多个肿大淋巴结,最大者达5.9cm*1.8cm;病理检查提示:淋巴组织增生,疑似恶性淋巴瘤。11月25日患者开始出现发热,体温最高达40℃,持续3~4天后,体温逐渐下降,但出现胸闷气急、腹胀、尿量减少等症,B超检查提示大量胸腔、腹腔积水;抽取胸水约750ml,未发现癌细胞;给予利尿及其他对症支持治疗,但效果不明显,遂求治于黄师。患者由轮椅推进诊室,体格检查:贫血貌,腹水征阳性,双下肢轻度水肿。症见:胸闷气急、动则尤甚,稍咳嗽;腹胀,右下腹隐痛不适;乏力,尿量少;舌淡红,脉沉。中医诊断为鼓胀。辨证为水饮内停。治以温阳化气、散寒行水。方用五苓散加减。

处方:泽漆20g(先煎),黄芩10g,桂枝10g,生晒参10g,白前10g,姜半夏10g,甘草5g,干姜5g,紫菀10g。每日1剂,泽漆先煎半小时,去滓,再入余药,煎煮取汁300ml ,代茶频饮。

二诊:2011年12月27日。患者女儿代诊,诉药后精神振作,腹痛消失,胸闷气急及腹胀明显减轻,尿量增多,胃纳增。12月22日腹水引流1次,量约700ml;复查B超示胸水、腹水明显减少。守初诊方,泽漆增至30g。每日1剂,水煎,代茶饮。

三诊:2012年2月7日。患者步行入诊室,诉二诊后至今未再抽取胸水、腹水;胃纳可,体重增加,面色转明润;无胸闷气急,唯少腹不适,双侧腰部酸楚;小便畅,双下肢轻度水肿;稍口干,大便调;素有夜寐不安,已渐改善;舌暗红,苔薄白,脉弦略沉。1月9日B超示:胸水消失,腹腔见2.6cm积液。予二诊方加大枣30g。每周服5剂,服法同前。

四诊:2012年4月14日。患者病情稳定,已于2月20日出院;少腹胀减轻,夜间稍明显,双下肢无水肿;精神佳,睡眠佳,食纳可,二便调;舌质偏暗,苔薄白,脉略弦。

处方:泽漆30g,黄芩10g,桂枝10g,生晒参10g,白前15g,姜半夏10g,甘草5g,干姜5g,紫菀10g,大枣30g。每周服5剂,服法同前。

五诊:2012年6月5日。诸症消失,体力恢复,已能干农活;体重恢复至起病前的64kg;舌淡红、苔薄白,脉来和缓。予四诊方加茯苓15g。15剂,每周服5剂,服法同前。

按《金匮要略.肺痿肺痈咳嗽上气病脉证并治》谓:“咳而脉浮者,厚朴麻黄汤主之......脉沉者,泽漆汤主之。”其脉沉者,为内有水饮,如《金匮要略.水气病脉证并治》云:“脉得诸沉,当责有水,身体肿重。”泽漆多用于水气病、水饮证的治疗。如《神农本草经》载:“泽漆,味苦、微寒,主治皮肤热,大腹水气,四肢面目浮肿,丈夫阴气不足。”《备急千金要方》用泽漆汤治水气通身水肿、四肢无力、喘息不安、腹中胀满。《太平圣惠方》有单用治疗水气病的记载。《本草崇原》载:“今方家用(泽漆)治水蛊、脚气有效,尤与《神农》本文相合。”本案患者胸水、腹水较甚,邪实而正衰,攻补两难。黄师考虑泽漆一药,逐水之力较峻,而毒性又比甘遂、大戟弱,行水而不伤正,适合虚实夹杂、正虚水停者,遂选用泽漆汤为主治疗。

类证鉴别治疗胸水、腹水之病症,《伤寒论》中有十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、己椒苈黄丸、牡蛎泽泻散、桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤、五苓散、真武汤、八味肾气丸等方。十枣汤与葶苈大枣泻肺汤为峻逐之剂,其所适用者为实而不虚之证;己椒苈黄丸证当有口燥便结;牡蛎泽泻散证之水气主要在腰以下,而桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤证之水气多在心下胃脘及肌表,且有无汗、尿少而心下坚满之症;五苓散证多有尿少而口渴、多汗、便溏诸症,真武汤证则见神萎、尿少,且常伴头晕心悸,其脉沉细无力;八味肾气丸证多为肾性水肿,常有腰酸,且脚肿明显。

经验拓展关于泽漆汤原方中紫参一药,历代医家颇有争议,认为该药当为石见穿,或紫菀,而黄师常用紫菀取效。另外,本方的煎服法值得注意。《金匮要略》载其法:“......泽漆三斤,以东流水五斗,煮取一斗五升......内泽漆汁中,煮取五升,温服五合,至夜尽。”故本方宜采用白天少量频服之法,黄师又常嘱患者煎药代茶饮。古代医学文献中泽漆汤的临床案例少见记载,后世亦较少应用。其实泽漆汤具有较佳的消痰逐水功效,近贤用治郁热之水饮所致的水肿、咳喘类病症。现代临床拓展其运用,将该方用于治疗慢性支气管炎、肺源性心脏病、哮喘持续状态、心力衰竭、淋巴结核、结核性瘘管、结核性渗出性胸膜炎伴肝功能损害、食管癌、午后持续发热等病症。提示这一古方具有较大的临床价值,值得进一步研究。

◎案

施某,女,81岁。2014年6月19日初诊。3个月前行外痔及直肠息肉切除术,切片示:直肠类癌。出院1个月后出现全腹胀满,大便或3~5日不解或1日水泻5~9次,2个月后腹胀加重并向外鼓起,大便如旧,伴全身轻度水肿,查腹部立位平片腹部B超、生化、肿瘤指标、血常规、尿常规、心电图未见明显异常。西医诊断为腹胀待查。予莫沙必利分散片促进胃肠蠕动,双歧杆菌三联活菌胶囊调整肠道菌群,呋塞米片、螺内酯片利尿消肿,服药1周,水肿略减,余症未减。症见:腹部胀满膨隆如怀孕5个月,舌淡,苔薄白,脉濡细。处五磨饮子加减3剂不应,重新辨证为阳虚气化不利。治以温阳化气。方用五苓散加减。

处方:桂枝6g,炒白术12g,茯苓、猪苓各15g,泽泻30g,肉桂粉3g(冲服)。3剂,每日1剂,水煎,分2次温服。

二诊:患者腹胀减轻,腹壁皱纹出现,守原方治疗旬日,腹部胀满膨隆日减,腹壁松弛,水肿几无。

按:“风痨鼓膈”四大难证,古已有之,患者鼓胀适值直肠类癌术后,然未见腹水、积粪、肠梗阻等有形实邪,故从无形之气滞入手,未料鼓胀不为所动。《金匮要略》云“大气一转,其气乃散”,于此乏效,何也?投五苓散侥幸取效,思此确为脾肾阳虚、气化不利无疑,方证相对,则日丽中天,阳温气化,鼓散胀消。


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