五苓散治疗便秘案例

便秘是指排便频率减少，1周内大便次数少于2~3次，或者2~3天才大便1次，粪便量少且干结时称为便秘。

中医关于便秘的描述首见于《黄帝内经》；汉代张仲景《伤寒杂病论》有阴结、阳结、不更衣、脾约、闭等记载；隋代巢元方《诸病源候论》在“便病诸候”大之下分列“大便难”和“大便不通”两候；唐代孙思邈《备急千金要方》将便秘称为“秘涩”；始有专篇论述，朱肱《类证活人书》首用“大便秘”一名。

◎案

肖某，男，56岁。2012年3月14日初诊。病史：患者因膀胱癌行电切术，术后常规予膀胱灌注化疗，化疗到第3次，出现严重的膀胱刺激症状，西医令暂停化疗，以观后效。患者难忍其苦，故请中医施治。症见：尿频、尿急、尿痛，小腹刺痛，小便短涩，点滴而出，烦躁不安，大便困难，舌淡白，苔白厚，脉细弱。中医诊断为便秘、淋证。辨证为湿热蕴结，水蓄下焦，小便不利，气化失常。治以清热利湿、化气行水、通利二便。方用五苓散合八正散加减。

处方：白茅根、滑石（包煎）各30g，泽泻20g，茯苓、车前子（包煎）、白术、萹蓄、瞿麦各15g，猪苓、栀子各12g，桂枝、木通各10g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：药后小便通畅，大便十分畅快，秘结愈。小腹仍有刺痛，舌淡，苔白，脉细弱。膀胱镜检查发现电切除膀胱癌处充血水肿。原方加六月雪、白花蛇舌草各30g，如法再煎服3剂，诸症消失，继续化疗。

◎案

某，女，老年人。便秘几十年，因长期睡觉不好前来求治。望诊可见，其舌体胖大、苔厚腻，脉和缓。中医诊断为便秘。辨证为痰湿中阻、气化不利。治以祛痰化湿化气行水。方用二陈汤合五苓散加减。

处方：法半夏20g，陈皮12g，茯苓、生白术、炒酸枣仁各15g，猪苓、桂枝、远志、枳壳各10g，首乌藤30g，甘草6g。3剂，每日1剂，水煎服。

二诊：服药3剂后，患者喜出望外，谓没想到药后把几十年的老便秘问题解决了，大便从来都没有这样顺畅、痛快过。

按：难道五苓散具有通便的作用？按照常理，五苓散是温阳化气、利水渗湿的代表方剂，可使痰湿、水饮从小便而解。利小便，其结果应该是实大便，为什么患者服药后反而治好了便秘？五苓散出自汉代张仲景《伤寒杂病论》，是利水渗湿，温阳化气的代表方。方由猪苓、茯苓、白术各9g，泽泻15g，桂枝6g组成。现代用法：做散剂每服3~6g，每天2次，空腹以米汤或温水送下。亦可做汤剂，按上述比例酌量加减，水煎服。五苓散主治大家公认的有3条：外有表证，内有蓄水，头痛微热，渴欲饮水，或水入则吐，心下痞满，小便不利，少腹急迫不舒，舌苔白腻，脉浮。水湿内停所致的水肿、身痛、泄泻、小便不利及霍乱吐泻等症。痰饮、脐下动悸、吐涎沫而巅眩者。现代在五苓散应用上加以发挥，据报道可治疗水肿、泌尿系统感染、急慢性肠胃炎、眩晕、脑水肿、头痛、青光眼等。总之凡表现为水饮内停的口渴、小便不利时，用本方加减治疗，都可收到不错的疗效。

中医学教科书及方剂书都没有明确提及五苓散治疗便秘。临床实践中证实五苓散能够治疗便秘，原因何在？《素问.经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”《灵枢.本输》曰：“肾合膀胱，膀胱者，津液之府也。”其实，这里边就寓有脏腑功能的升降调节和膀胱的气化作用。通过五苓散和二陈汤、八正散的相互配伍，一方面，使人体内的痰湿、湿热、水饮通过小便排出于体外；另一方面，由于五苓散的气化作用，使膀胱的气机得到温化，则水液的升降出入恢复正常，其浊者，形成尿液排出于体外；其清者，化气上行，成为津液而输布于周身，肠中津液一足，则肠管得以滋润，大便通畅也就不难理解了。可见，对于《素问.灵兰秘典论》中的“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”这一句，不能仅仅认为是在描述现代医学解剖概念上的膀胱贮存和排泄尿液功能，它还有更深一层的含义在里边，即津液藏焉，不是尿液藏焉；气化则能出，不光指出小便，还有大便和津液。正如清代医家唐容川在《中西汇通医经精义》中讲到的：“凡人饮食之水，无不入于膀胱。膀胱如人身之洲渚，故曰州都之官。人但知膀胱主溺，而不知水入膀胱，化气上行，则为津液，其所剩余质，乃下出而为溺。经文所谓‘气化则能出’者，谓出津液，非出溺也。”

◎案

蒋某，女，43岁。2014年3月11日初诊。便秘10年余，平素大便5~10日一行，解羊粪样便，伴下腹胀满压痛，苦不堪言。四处求诊，前医多以泻下通便，养血润肠，增液生津治之，初起有效，久则复旧，现不得已靠开塞露通便。症见：口干不欲饮，伴乏力，面色黄暗，舌略胖，苔白腻，脉沉迟涩。中医诊断为便秘。辨证为阳虚湿困、肠道失濡。治以温阳化气、通行经络。方用五苓散加减。

处方：桂枝9g，生白术45g，茯苓、猪苓、泽泻各12g，积实15g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

二诊：药后大便2次，呈条状偏硬，下腹胀满压痛明显减轻，乏力依旧，加党参12g，继服5剂。

三诊：排便畅，较前稍软，乏力改善，减生白术为30g，化裁治疗月余，大便日行，精神亦佳。

按：临证之际，便秘小疾，辄以常法治之，如此则仓皇失措，茫茫然也，重蹈前医覆辙。对于阳虚湿困，肠道失濡之便秘，泻下通便、养血润肠、增液生津等常法或能取效于一时，终非长久之计，因偶然间想到川籍名医陈潮祖擅用五苓散治疗阳虚湿困、肠道失濡之便秘。而以五苓散温阳化气，通络行经，以收“昨日江边春水生，艨瞳巨舰一毛轻，向来枉费推移力，此日中流自在行”之效，实大出所料，叹仲景不欺我矣！

◎案

沈某，男，78岁。1996年10月12日初诊。近因过食瓜果生冷，半月来自觉大便时常秘结难解，排便时间延长，甚至大便干燥坚硬，自服果导片、麻仁丸等疗效不显。就诊时见腹胀不舒，纳呆，神疲，小便清长，四肢不温，面色觥白，腰酸乏力，少腹胀满，时欲呕恶，头昏目眩，舌质淡，苔白厚，脉沉滑。中医诊断为便秘。治以温阳解冻、化饮通便。方用五苓散加味。

处方：肉桂6g（后下），泽泻10g，猪苓、茯苓各15g，生白术、肉苁蓉各30g，陈皮12g。5剂，每日1剂，水煎服。

二诊：10月17日。药后精神明显好转，但大便仍欠通畅，小便清长，原方加硫黄（分次冲服）3g。再服7剂，大便通畅，日行1 ~2次，诸症皆安。

按：该患者年高，脾肾阳虚，进食生冷则水湿内生，因阳虚寒凝则聚而为痰饮，进而阻滞大肠传导，故出现大便秘结。治以温阳解冻，化饮通便之法。故用五苓散改桂枝为肉桂以温通阳气、逐湿化饮，加肉苁蓉、硫黄温阳通便，陈皮理气导滞，况生白术润肠通便，故效如桴鼓。