五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗室性期前收缩案例

频发室性期前收缩是急诊科急危症,患者有心悸、胸闷、胸痛及濒死感等症状,并可能诱发室颤。

该病属中医学“心悸”“怔忡”等范畴。临床表现为心悸、乏力、头晕等。

◎案

患者,女,62岁。2013年6月5日初诊。主诉:心悸、胸闷、胸痛3天。心电图示:频发室性期前收缩、二联律,期前收缩50~60次/min。心内科就诊后在急诊观察室静脉滴注利多卡因。夜班医生查房时发现患者已在医院心内科就诊3天,就诊过多位专家及教授,用过利多卡因、胺碘酮、倍他乐克、环磷腺苷葡胺、丹参酮、丹参多酚、棓丙酯等多种药物。但频发室性期前收缩未得到控制,心电监护呈二联律。发现患者病情重,就仔细跟家属询问病史并查体。患者半年前发病,起始患胃肠炎,经过消炎治疗腹泻症状好转,但恶心呕吐未见好转,不能进食。近半年在当地医院治疗主要以营养输液为主。体重下降20kg,处于恶病质状态。约6天前开始出现频发室性期前收缩,当地医院建议到上级医院就诊。患者血压(BP) 90/60mmHg(1mmHg =0.133kPa),心率(HR)110次/min,神志清,痛苦面容,消瘦,营养差,恶病质状态。皮肤呈严重脱水状态。双肺未闻及干、湿啰音,腹部呈舟状腹,无压痛及肌紧张。舌质淡,舌苔水滑,脉弦细数,化验结果钾钠低,有低蛋白血症。肝功能、肾功能心肌酶、血糖、甲状腺功能等均正常。家属述患者久治不愈,有口渴、欲饮水、水入则吐症状,据此辨证为《伤寒论》中的。“水逆证”,但无小便不利。因此治疗思路为优先解决水逆证。治以温阳化气行水。方用五苓散合小半夏汤加减。

处方:桂枝5g,肉桂10g,泽泻20g,茯苓15g,猪苓15g,白术10g,半夏10g,生姜15g。3剂,每日1剂,水煎服。嘱家属缓慢喂服。

第二天早晨查房时心电监护仪显示频发室性期前收缩变成偶发室性期前收缩,5次/min以下,患者诉心悸、胸闷明显缓解,有饥饿感。患者在观察室治疗3天,出院时心电图示:偶发室性期前收缩1~2次/min,能服用流食,未再呕吐。嘱患者回家后继续服用香砂六君子丸10天,并注意饮食。3个月后患者身体完全恢复,体重恢复到50kg左右。

按:该患者的临床效果令人惊奇,不仅感叹于仲景经方的一剂知,二剂已,效如桴鼓的疗效,还有很多对中西医深层次问题的思考与理解。五苓散可以治愈很多病,如染发过敏后头面部湿疹,腹腔镜阑尾切除术后一周腹腔引流液过多,受风感冒以后眼睑微肿、小便不利,服用半剂药就好转等。胃肠炎后顽固性频发室性期前收缩表现为恶心呕吐,不能进食、饮水,在临床上并不常见,西医治疗用抑酸、消炎、补液、纠正电解质紊乱等药物但疗效不佳。中医以为迁延不愈演变成如此危重的“水逆证”状态,是因为胃阳不足不能气化水液,导致水液不行,则水入即吐,胃阳不足饮停而津液得不到输布则口渴欲饮,胃阳不足不能排泄体内水液故舌苔水滑,满口滴水样。患者诸症与五苓散方证相应,因此疗效快而显著。五苓散药里的桂枝有通阳化气功效,达到治愈目的,采用仲景经方的思路3剂药就能治好,说明《伤寒论》的伟大之处。五苓散主治的膀胱蓄水证本质上也是因为膀胱的阳气不足导致的。所以应用五苓散只要辨证好全身或局部脏器气化功能低下,水液吸收、代谢、排泄等出现异常的情况,临床上能适用于非常广泛的疾病里。鉴别好与猪苓汤证、真武汤证、湿热病的区别点是应用的关键。本文顽固性频发室性期前收缩患者用西药3天未能起效,五苓散见效快,说明有必要对患者心律失常的机制及中医方面的病机进行分析。利多卡因、胺碘酮是西医治疗室性心律失常的最常用药物,均能抑制心肌细胞及传导细胞的多种离子通道,以达到降低动作电位、延长动作电位时程、抑制心室异位率、消除折返、稳定心肌细胞膜等作用,疗效明确而快速。胺碘酮对中医分型为心气阴两虚、心脉瘀阻、气滞血瘀型心律失常的有效率并不比中药治疗差。该患者的心律失常为水气凌心型,是长时间“水逆证”导致心阳虚引起水气凌心。说明中医强调的治病必求于本的理念的重要性。水逆证导致胃部充满废水、寒水,心脏隔着横膈膜紧邻着胃。所以用利多卡因、胺碘酮治疗疗效差。患者水逆证为本,频发室性期前收缩是表,用五苓散治疗胃的水逆证,频发室性期前收缩就好转。病机分型为水气凌心,在中医内科水气凌心的心悸治疗主方是苓桂术甘汤,但严重的水逆证用苓桂术甘汤治疗疗效未知。《伤寒论》的方证相应在临床治疗上的针对性就明显凸显出来,因为治疗水气凌心有五苓散、苓桂剂、真武汤、猪苓汤、肾气丸、小青龙汤、湿热病方等多种方证。掌握每个方证的对应证和鉴别点,对患者施以个体化的针对性治疗,才能提高疗效,也是经方方证相应的最高境界。“有是证,用是方”。


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