五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗扩张性心肌病案例

扩张性心肌病是心腔扩大导致心肌收缩功能障碍的疾病,发病原因不明,病情呈进展性加重,导致心脏的输出量减少,不能满足全身代谢需求时出现组织瘀血、功能紊乱,最终导致心力衰竭,主要表现为水肿,相当于中医学的“水肿”等证。

◎案

某,男,38岁。以“活动后胸闷、气喘半年,加重半天”为主诉,由门诊以“心力衰竭”为诊断入院,症见:端坐位,气喘,双下肢重度水肿,烦躁,纳差,时有恶心。心脏彩超:全心增大,心动过速,左室收缩,舒张功能减退,二尖瓣轻度反流,三尖瓣中度反流,主动脉、肺动脉瓣轻度反流,射血分数(EF)36%。胸部CT示:两肺炎症,考虑肺水肿,心影大。心电图示:心房纤颤,HR 113次/min,ST-T异常改变,左心室肥大,左心房负荷过重。餐后肝脏彩超:肝实质弥漫性回声改变,肝脏体积增大,肝内静脉扩张(考虑瘀血肝),西医诊断:扩张性心肌病心功能IV级、高血压病3级(极高危)。西药治疗以“降压、抗栓、利尿、延缓心肌改建、减轻心脏负担”为主。经半个月治疗,每日尿量可以达到2500ml,烦躁消失,但仍活动受限,活动后气短乏力明显,纳不香,口渴,双下肢中度水肿。故请陈阳春教授会诊,症见:舌苔白腻,舌尖红,脉弱,轻微腹胀,汗出。中医诊断为胸痹。辨证为心阳不振、气阴亏虚。治以温阳利水、益气养阴,佐以行气消食之品,以健中焦。方用五苓散加减。

处方:茯苓30g,泽泻20g,猪苓30g,桂枝8g,土炒白术15g,人参15g,麦冬15g,五味子15g,焦山楂、焦神曲、焦麦芽各15g,紫苏梗8g,炒莱菔子20g,栀子8g,炙甘草6g。5剂,每日1剂,水煎服。

二诊:服上方5剂后,患者纳食增多,下肢水肿变为轻度水肿,但局部皮肤伴有刺痛,腹胀消失,舌苔仅中后部白腻,舌质暗红,舌下瘀络明显。口服中药期间,未加量利尿剂,活动后仍气短乏力心慌明显,腿软发困,时有汗出,脉弦。治以益气养阴、活血通络。

处方:党参15g,黄芪30g,肉桂6g,麦冬15g,五味子15g,益母草30g,煅龙骨30g(先煎),煅牡蛎30g(先煎),鸡血藤30g,赤芍、白芍各15g,丹参20g,川牛膝20g,炙甘草6g。5剂,每日1剂,水煎服。

三诊:服上方5剂后,症状明显好转,生活起居自理,易感乏力,气短言微,给予口服生脉饮口服液善后。

按:陈阳春教授主张运用病机及药性理论认识经方,五苓散方中茯苓、猪苓、泽泻淡渗利尿,白术健脾化湿,桂枝温阳利水兼解表寒。所治病症与其温阳化气利水、健脾运脾布津等功用有关。陈阳春教授指出五苓散证的临床主症为:苔白腻,水肿。兼症:纳差、眩晕、口渴、咳喘、心悸。五苓散最早见于《伤寒杂病论》“太阳病,发汗后,大汗出......若脉浮,小便不利,微热消渴者”“发汗已,脉浮数,烦渴者”“伤寒,汗出而渴者”“中风发热,六七日不解而烦,有表里证,渴欲饮水,水入则吐者”。古今注家,将其称为太阳腑证,认为是太阳表邪不解,循经入腑,热与水互结膀胱所致。名老中医赵锡武先生,对蓄水证的证治说道:“五苓散证之‘渴’与‘小便不利’,是因水精不能四布则渴欲饮水,不能下输膀胱,膀胱无水则小便何由而利?渴与小便不利,皆非膀胱蓄水所致。”陈阳春教授认为不宜局限于膀胱蓄水,是水蓄三焦及肌腠。《医宗金鉴》云:“三焦失其蒸化,而不能通调水道,下输膀胱......水无去路于下,故水入则吐,小便必不利也。”这里也清楚指出五苓散证是三焦不利,而不是膀胱蓄水。三焦为人之气水通道,有出有入方为正常,若水之通道只入不出,水无出路,则必致水邪逆而向上,四处为患,水湿之邪上冒清阳而为眩晕、目蒙面肿;水饮凌心可致胸痹心悸;水饮凌肺可致咳喘;水停中焦可致心下痞,再者水饮内聚,引动胃气上逆,可见呕吐;水停下焦可致腿肿。这时让水有出路,诸症方能解决。阳气稍有不足而影响膀胱的气化功能,这时仅是功能失调,不会有畏寒、肢冷等阳虚症状。


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