五苓散

利水渗湿 温阳化气

《五苓散》五苓散合真武汤治疗慢性心力衰竭

心力衰竭(简称心衰)是由于各种原因导致心搏血量下降,相对或绝对不能满足全身代谢的一般需求时的组织瘀血、功能紊乱的一种临床综合病症,属于中医学“心悸”“水肿”“喘证”“痰饮”“胸痹”等范畴。历代医家通过大量临床实践,从不同的角度提出了与心衰有关的理法方药,迄今仍指导着临床诊疗。心衰一词 ,最早见于宋代《圣济总录.心脏门》,但所指与现今心衰含义不同。对于心衰症状的描述最早见于《黄帝内经》,《素问.痹论》曰:“脉痹不已,复感外邪,内舍于心......心痹者,脉不通,烦则心下鼓,暴上气而喘......”指出心痹可出现突然气急喘促等症状。汉代张仲景提出心水说,在《金匮要略.水气病脉证并治》中曰:“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”详述心水引起的水肿及伴随症状。后世医家在此基础上对“心水”说加以充实和发展,刘完素认为心水应具备身肿、短气、不得卧的表现,朱丹溪在其《丹溪手镜.肿胀》中曰:“短气不得卧为心水。”随着中医药防治心衰研究的不断进步,心衰的主症为:喘促,呼多吸少,气急不续,动则更甚,甚则喘息不能平卧,肢体浮肿,面色苍白,皮肤湿冷,咳吐白色或粉红色泡沫痰,心悸,尿少,面色晦暗,唇青舌紫,脉象沉涩或结代。综合心衰的主症及水饮证的病因、病机,心衰形成的病机为:心肾阳气虚衰,涉及脾肺气虚,无以化气行水,而致水饮内停,水不利则为血,而见瘀水互结的本虚标实证。心肾阳虚为本,水瘀互结为标。根据心衰的中医病机,确定其治疗原则为标本兼顾,虚则补之,实则泻之。由治疗原则确定其基本的治法为温、宣、化、燥、利、活六法。根据治则治法,依法立方,据方遣药,以真武汤和五苓散为主方加减。

处方:制附子15g,桂枝10g,白术12g,茯苓12g,猪苓10g,泽泻10g,生姜10g,赤芍10g,白芍12g,川牛膝10g。

◎案

某,女,61岁。1995 年3月27日初诊。其夫代诉:患者素有咳喘宿疾,曾查X线胸片,诊断为普遍性肺气肿。1994年冬天以来,咳喘、胸闷、心悸,并逐日加重,服中西药未见效果,以至近来,咳喘频作,稍动尤甚,只可端坐呼吸,不能平卧,饮食减少。疲倦乏力,汗出肢凉,口干欲饮,小便短少,故邀中医诊治。体格检查:颈静脉怒张,两肺湿性啰音明显,并哮鸣音,第二心音亢进,律如奔马,腹胀,肝脾肿大,双下肢浮肿,按之如泥。面色晦暗无华,口唇发绀。近10天来,曾2次出现神志障碍,经土法抢救复苏。苔白润,舌暗淡,脉沉细。西医诊断为心力衰竭。中医诊断为喘证。辨证为心肾阳虚、水饮内停、凌心射肺。治以温补肾阳、强心利尿。上午方用真武汤合生脉散加减。下午方用四君子汤合五苓散加减。并嘱其家人昼夜侍候,以防不测。

处方1:白芍10g,茯苓30g,白术30g,制附子15g,党参25g,麦冬10g,五味子3g,生姜5片。每日1剂,水煎,上午服。

处方2:党参25g,茯苓30g,白术30g,桂枝30g,猪苓10g,泽泻10g,炙甘草3g。每日1剂,水煎,下午服。

二诊:4月5日。谓上方已如法服用10天,下肢浮肿已经消退,喘咳、心悸减轻,知饥思食,精神好转,已能起床活动。此为水饮已去,心肾阳复,开始步入坦途之佳兆。

处方:白芍10g,茯苓30g,白术20g,制附子15g,党参25g,麦冬10g,五味子5g,桂枝20g。连服10天,每日2剂。

4月15日来电告知,服上方后,咳喘、心悸明显减轻,已能胜任轻微家务劳动。嘱上方每日1剂,缓图治之,至今时逾4个月,病情稳定。


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