《五苓散》现代医家方论

冉雪峰

《伤寒》《金匮》，均用此方。观伤寒多饮暖水，汗出愈，里气化，则外气化，外气化，则里气化，内外豁然，亦活泼泼一片化机。方制用泽泻独多，泽泻不仅使有形水质下行，且能使无形水气上滋，曰泽曰泻，昭其实也，但人多知其泻，而不知其泽，所以对重用泽泻意义，殊少体会。渴者加术，术只能培中，脾不能上输时，非泽泻导之使上，何能敷布液泽，润沃涸熯，观此，则本方精义，跃跃纸上。河间桂苓甘露饮，系此方加三石，虽各有适应，尚泥形质，细勘正与此等精义，上下悬绝。学者欲探方学深层意蕴，此等吃紧处，不可不猛下一参也。（《历代名医良方注释》）

矢数道明

构成本方之药物，大部分为利水之味。由于有淡渗之味，故有调节机体内水分平衡之作用。五苓散之作用可做如下解释，它能调节细胞及血液之水分，缓解因渗透压降低所致之抗利尿作用。尤其对于本方证血液中之水分，血管外之水分，即体腔及组织内水分平衡破坏时；组织及体腔内有多余之水分；血液浓稠不能滋润时，本方有调节作用；五苓散能将胃内及其他体腔腔管外之水分送入血中；滋润血液而止口渴；血液滋润则自能利尿，也能除烦安眠。本方名五苓散之苓者，即猪苓之苓，以此为主药。猪苓长于利尿解渴，渗泄之效最佳；茯苓长于行气导水，逐胃内停水；白术善于通利上中下三焦之水；泽泻如水流倾泻，故能行水；桂枝发散肌表，更能上行，使之气血发泄透达，有通调表里上下之功。即以此五种药物相配合，调节水分之平衡，促进强有力之利尿作用，从而达到治疗诸疾。（《临床应用汉方处方解说》）

于世良

方中重用泽泻为君药，入膀胱经，利水渗湿；茯苓、猪苓为臣药，甘淡渗湿，通调水道；以白术为佐药，甘温培土，健脾燥湿；桂枝为佐，既能解肌发表，又能温阳化气行水。诸药共奏利水渗湿，化气行水之功效。（《中医名方精释》）

李飞

本方用桂枝助膀胱气化而利小便，又能发汗解表而治表证，对蓄水证表邪未解者，服之可使经腑之邪并除。但本方应用以膀胱气化不行的小便不利为主，表证的有无不居主要地位。世医推而广之，以其治疗痰饮、水肿、泄泻等证，认为桂在五苓散中的作用，主要是温肾化气而通利水道，故宜用肉桂。据现代药理研究，二者的挥发油都含有桂皮醛，具有扩张血管，促进血液循环作用，均有助于利尿，故皆可选用。但在兼有表证时，仍以用桂枝为宜。关于方中的君药，众说不一。成无己、许宏等以为茯苓为君，汪昂则以二苓为君，吴谦则主张以泽泻为君。从本方主治分析，水饮内蓄，当以渗泄为主，方中泽泻用量独重，为一两六铢，利水作用较强，而茯苓、猪苓均为十八铢，故以泽泻为君之说，比较惬当。（《中医历代方论选》）

总结：关于本方君药、方证病机、病变部位及方中桂为何物，历代医家众说纷纭。另外，对“烦渴饮水”一症的鉴别诊断及治疗，众医家也做了详细论述，如许宏认为发汗后，烦渴饮水，脉洪大者，用白虎汤；内热实，脉沉实者，用承气汤；烦渴欲饮水，脉浮者，用五苓散。柯琴则认为“烦渴饮水，治之有二法：表证已罢，而脉洪大，是热邪在阳明之半表里，用白虎加人参，清火以益气；表证未罢，而脉仍浮数，是寒邪在太阳之半表里，用五苓散饮暖水利水而发汗”。对于“多饮暖水”之用意，众医家之论基本一致，认为是为了助膀胱水府之津（沈明宗）；充腹热肉，淡渗皮毛（陈恭溥）；欲使表里分消其水（尤在泾）；令汗出愈（吴谦）。还有医者对五苓散的运用提出了告诫，如吴昆曰“小便不利亦有因汗、下之后内亡津液而致者，不可强以五苓散利之”。总而言之，历代医家对五苓散的论述较为全面、深入，尽管有所偏颇，甚至有不敢苟同之论，仍不失为宝贵资料，值得研读。