五苓散

利水渗湿 温阳化气

《五苓散》茯苓琥珀汤方源.组成.主治.医案

方源:《卫生宝鉴》

组成:茯苓半两去皮,猪苓半两去皮,泽泻一两,白术半两,桂枝三钱去皮,琥珀半两,滑石七钱,炙甘草三钱。

主治:湿热内蕴,小便频数,脐腹胀痛,腰脚沉重。

方解:《名医类案》:中书右丞合刺合孙,病小便数而少,日夜约至二十余行,脐腹胀满,腰脚沉重,不得安卧。至元癸未季春,罗奉旨治之,诊视脉得沉缓,时时带数。常记小便不利者有三,不可一概而论。若津液偏渗于肠胃,大便泄泻,而小便涩少,一也,宜分利而已;若热搏下焦津液,则热湿而不行,二也,必渗泄则愈;若脾胃气涩,不能通利水道,下输膀胱而化者,三也,顺气令施化而出也。今右丞平素膏粱,湿热内蓄,不得施化,膀胱窍涩,是以起数而少见也,非渗泄分利,则不能快利,遂处一方,名曰茯苓琥珀汤。《内经》曰:甘缓而淡渗。热搏津液内蓄,脐腹胀满,当须缓之、泄之,必以甘淡为主,遂以茯苓为君。滑石甘寒,滑以利窍;猪苓、琥珀之淡,以渗泄而利水道,故用三味为臣。脾恶湿,湿气内蓄,则脾气不治,益脾胜湿,必用甘为助,故以甘草、白术为佐。咸入肾,咸味下泄为阴,泽泻之咸,以泻伏水;肾恶燥,急食辛以润之,津液不行,以辛散之,桂枝味辛,散湿润燥,此为因用,故以二物为使。煎用长流甘澜水,使下助其肾气,大作汤剂,令直达于下而急速也。两服减半,旬日良愈。

医案精选(刘渡舟)

◎案

赵某,男,46岁。患肝硬化腹水,腹胀如瓮、大便秘结不畅、小便点滴不利。中西医屡治无效,痛苦万分,自谓必死无救。切其脉沉弦有力,舌苔白腻而润。观其人神完气足,病虽重而体力未衰。如果迟迟坐视不救,挽留水毒而不敢攻下之,医之所误也。刘渡舟教授辨为肝硬化腹水之实证。邪气有余,正气不衰。治以祛邪以匡正。方用桂枝汤减甘草合茯苓琥珀汤。

处方:甘遂10g,沉香10g,琥珀10g,泽泻20g,栀子10g,茯苓30g,枳实5g,麝香0.15g。上药共研细末,装入胶囊中,每粒重0.4g,每次服4粒,晨起,空腹用桂枝10g,芍药10g,生姜10g,大枣20枚煎汤送服。

服药后,患者感觉胃肠翻腾,腹痛欲吐,心中懊憹不宁。未几则大便开始泻下,至两三次之时,小便亦随之增加。此时腹胀减轻,如释重负,随后能睡卧休息。时隔两日,切脉验舌,知其腹水犹未尽,照方又进一剂,大便作泻三次,比上次药更为畅快,腹围减少,肚胀乃安。此时患者唯觉疲乏无力,食后腹中不适,切其脉沉弦而软,舌苔白腻变薄。改用补中益气汤加砂仁、木香补脾醒胃。或五补一攻,或七补-一攻,小心谨慎治疗,终于化险为夷,死里逃生。

按:肝硬化腹水是一个临床大证。若图为消除腹水与肿胀,概用峻药利尿,虽可暂时减轻痛苦,但时间一长,则利尿无效,水无从出,患者鼓胀反而会加重,甚至导致死亡。刘渡舟教授治此病,不急于利水消胀,而是辨清寒热虚实然后为之。本案肝硬化腹水出现小便黄赤而短、大便秘结不通、腹胀而按之疼痛、神色不衰、脉来沉实任按、舌苔厚腻,乃是湿热积滞,肝不疏泄,脾肾不衰的反映。此时可考虑攻水消胀的问题,用桂枝汤去甘草合消水丹。消水丹为近代医人方,内有甘遂与枳实,破气逐水,以祛邪气。然毕竟是临床大证,利之过猛,恐伤正气,故此合桂枝汤。用桂枝护其阳;芍药以护其阴;生姜健胃以防呕吐;大枣用至20枚之多,以监甘遂之峻驱,又预防脾气胃液之创伤,具有“十枣汤”之义。去甘草者,以甘草与甘遂相反之故也。本方祛邪而不伤正,保存了正气,则立于不败之地。


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