五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗皮肤病合并水肿症案例

◎案

某,男,60岁。双下肢反复起疹伴疼痛28年。28 年前患者无明显诱因出现双下肢红肿疼痛、溃烂,某医院以“丹毒”长时间使用抗生素,并行“植皮术”后好转。28年来一直存在下肢水肿,时有出现红斑伴疼痛,使用抗生素治疗可稍好转。2个月前病情再次加重。症见:右下肢高度凹陷性水肿,并可见大片水肿性暗红斑,另可见长约15cm瘢痕。舌淡,苔白,脉弦滑。兼见口干欲饮,夜尿多。诊断为慢性复发性丹毒。辨证为气不化水、水饮内停。治以温阳化气、利湿行水。方用五苓散、三妙丸合凉血五根汤。

处方:牛膝、紫草根、白茅根、天花粉(瓜蒌根)和泽泻各20g,黄柏、猪苓、茯苓、白术、茜草根和板蓝根各15g,苍术和桂枝各10g。3剂,每日1剂,水煎服。

二诊:服药3天后患者疼痛明显减轻,水肿消退明显,红斑颜色变淡。7天后诸症皆除。随访3个月无复发。

◎案

某,女,76岁。左上肢水肿5年,起红疹伴痒1周。5年前曾因“乳腺癌”行手术切除及淋巴结清扫术,之后患“丹毒”,经治疗红斑以及疼痛症状好转,但左上肢水肿无好转,且自觉沉重感,在多家医院诊治无效。1周前无明显诱因出现左上肢瘙痒,自用热盐水烫洗后出现红斑,红斑上见粟米大小红疹,瘙痒剧烈。症见:左上肢高度水肿,皮肤紧张,捏起困难,可见水肿性红斑,其上散在针头大小丘疹、斑丘疹。无汗,夜尿多,双眼睑轻度水肿,口干喜饮。舌质淡,苔白,右脉弦滑。西医诊断为淋巴水肿、接触性皮炎。中医诊断为水肿。辨证为气不行水。治以健脾利水。方用五苓散、五皮饮合麻黄汤加减。

处方:桂枝、麻黄、姜黄和桑枝各10g,茯苓30g,泽泻、白术和猪苓各20g,陈皮、茯苓皮和大腹皮各15g。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:服上药7剂后,患者左上肢红斑、丘疹、斑丘疹皮疹消退,水肿明显减轻,可见皱起皮纹,继服7剂,水肿进一步消退。

◎案

某,女,57岁。双下肢起疹伴疼痛1周。1个月前因长期站立出现双下肢疼痛,未重视,1周前发现双下肢起红疹伴水肿,疼痛逐渐加重,呈胀痛感,行走吃力,夜间难以入睡。近2日皮疹进一步增多,水肿加重。症见:双下肢可触及多数鸽蛋至核桃大小鲜红色结节,质硬,压痛(+),双下肢明显水肿,右侧尤甚。口干明显。舌质淡微胖,边有齿痕,苔白薄腻,脉细滑。西医诊断为结节性血管炎。中医诊断为水肿。辨证为湿热郁滞、气滞水停。治以清利湿热行气利水。方用五苓散、三妙丸合凉血五根汤。

处方:牛膝、泽泻、紫草根、白茅根和天花粉各20g,黄柏、猪苓、茯苓、白术、茜草根和板蓝根各15g,苍术和桂枝各10g。7剂,每日1剂,水煎服。

二诊:服上药7天后水肿消退,结节基本消退,皮疹颜色转为淡褐色。继服7剂,皮疹颜色逐渐恢复正常。随访3个月无复发。

◎案

某,男,76岁。全身反复起疹伴痒两年半,加重2周。两年半前无明显诱因发现腹部、大腿内侧起蚕豆至钱币大小红斑,表面脱屑,伴瘙痒,某医院以“银屑病”予治疗,疗效不佳;在私人诊所口服中草药(具体药物不详)及肌内注射地塞米松针间断治疗1月余,皮疹部分消退,停药后皮疹又加重;其间多次在某医院治疗(用药不详),疗效不佳;2周前皮疹增多、加重,泛发全身;近2天来面部出现水肿,躯干四肢皮疹弥漫融合,双下肢肿痛明显,表面大量脱屑,无畏寒、发热不适。既往有脑萎缩、皮肤瘙痒症病史。系统检查未见异常。症见:头皮、躯干、四肢见大片状弥漫性浸润性暗红斑,表面覆大片状灰白色鳞屑;双小腿、双手足明显水肿;双足底见皲裂,局部有血性渗出物,触痛阳性;掌跖角化明显。西医诊断为红皮病型银屑病、红皮病低蛋白血症水肿。入院后查血WBC 8.7x10⁹/L,N 0.59 , E 0.056免疫球蛋白E(IgE)0.68g/L;肾功能、电解质分析均正常;ALB 28g/L,余正常。予甲氨蝶呤15mg静脉滴注,1次/周,治疗3次后水肿性红斑明显消退,但水肿症状无明显改善。因患者周身水肿明显,尤以下肢为甚,自觉口干,夜尿3次,大便稀溏,舌淡胖,苔薄腻,脉滑。中医诊断为水肿。辨证为脾虚不能运化水湿,湿邪外泛于肌肤。治以健脾化湿、利水消肿。方用五苓散合五皮饮加减。

处方:五加皮、茯苓皮、泽泻、猪苓、防己、川牛膝、大腹皮和板蓝根各20g,茯苓30g,桂枝和甘草各6g,白术、黄柏和陈皮各15g。水煎服,每日1剂。

服药9剂后患者水肿基本消退。

按:太阳蓄水证病机为太阳表邪未解,内传太阳膀胱腑,致膀胱气化不利,水蓄下焦,而成太阳经腑同病,膀胱气化不利,则小便不利,水液蓄而不行以致津液不得输布。该条文已经阐明了五苓散为口渴欲饮、小便不利(相对自己平时多或少)为主症的蓄水证,临床见此类综合征皆可用之。慢性复发性丹毒、淋巴水肿、红皮病低蛋白血症水肿等3例患者均存在口干、夜尿多的证候,皆符合五苓散方证。沈金鳌在《杂病源流犀烛》中曾谈到:“胀肿门惟水病难治。其人必真火衰微,不能化生脾土,故水无所摄,泛滥于肌肉间。法惟助脾扶火,足以概之,而助脾扶火之剂,最妙是五茶散......每见先生治人水病,无不用五苓散加减,无不应手而愈,如响应者。”临床中使用五苓散治疗各病所致水肿,配合相应的引经药物用之多能奏效,若兼有小便不利,口渴欲饮之症用之更妙。4例患者均存在不同程度的水肿症状, 结合发生水肿的部位,下肢合用三妙丸(牛膝、黄柏、苍术)或根类药物;上肢加用姜黄、桑枝、桂枝等;全身皆肿可加用五皮饮(陈皮、茯苓皮、生姜皮、桑白皮、大腹皮)等,用之皆能奏效。另外慢性复发性丹毒和结节性血管炎患者处方完全相同,体现了中医异病同治的思想,见是证用是方,不拘泥于病种。五苓散加减治疗一些难治伴有水肿症状的皮肤病可能存在优势。


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