五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗结节性痒疹案例

结节性痒疹又称结节性苔藓,是一种以剧痒结节为特征的慢性皮肤病,多见于成年女性。本病与中医学文献中记载的“马疥”相类似。《诸病源候论.疥候》记载:“马疥者,皮肉隐嶙起作根,搔之不知痛。”赵炳南称本病为“顽湿聚结”。

◎案

某,女,8岁。2012 年3月初诊。四肢、腰部反复出现剧痒丘疹、结节6月余,加重1周。症见:精神焦躁、易激惹,体瘦,肤色偏黑,四肢、腰背部密集粟粒至绿豆大暗褐色丘疹,基底微浸润,渗出倾向,部分呈露珠状渗淡黄色液体,有血痂、抓痕,夹杂少许红色新发丘疹、丘疱疹,斑驳状色素沉着,夹苔藓样斑片,上腹部剑突下轻度紧张、左腹股沟可扪及黄豆大淋巴结,夜寐差,多汗,易口渴,纳可,二便无特殊,无鼻炎及异位性皮炎家族史,舌红,苔薄白。半年来交替外用激素软膏(尤卓尔、卤米松)、他克莫司软膏,口服抗过敏药物(氯雷他定片、西替利嗪片),早期可短期控制,现几无效果。西医诊断为结节性痒疹。中医诊断为马疥。辨证为太阳蓄水兼少阴阳郁证。治以宣通气机、化气行水。方用五苓散合四逆散加减。

处方:泽泻15g,白术10g,桂枝5g,茯苓10g, 猪苓10g,柴胡10g,枳壳10g,赤芍10g,炙甘草10g。3剂,每日1剂,水煎服,并嘱家长照常服用家中既有药物。

二诊:3剂后,家长代诉患处已干涸,新发丘疹已消退,皮损有减轻之势,且患儿并未觉得药汁难喝。遂嘱之守方续服15剂。

三诊:上药服完后,患儿精神开朗,四肢、腰背部皮损大部分变平,未见新发皮损和新鲜抓痕,汗出及饮水减少。守方继服2周,外用药同前。1个月后随访,家长诉除“色印”未退外,余俱瘥。

按:赵炳南老中医称结节性痒疹为“顽湿聚结”,乃禀赋不足之小儿常见多发病,先多表现为丘疹性荨麻疹,日久不愈而形成疣状结节,剧痒搔抓,继而呈现急性湿疹表现,治疗棘手。以除湿胃苓汤加连翘治疗此证,效果亦佳,“诸痛痒疮,皆属于心”,连翘为疮家圣药,且有除烦之功,但方中黄柏、连翘味苦,小儿多不能耐受。本案患儿汗多、饮多,提示五苓散证;四肢皮损尤显,精神焦躁,舌质红,四逆散证显;结合前人痒疹治验,故以五苓散与四逆散合方,配合原西药治疗方案,竟有期外之功。尤为难得是2012年6月当地台风频至,淫雨连日,实为痒疹好发之季节,本案患儿竟未病情反复,虽偶有新发皮损,但再用。上述方案,均轻松治愈。

柯琴《伤寒来苏集》言“只在六经上求根本,不在诸病名目上寻枝叶”,原夫仲景之六经,为百病立法,不专为伤寒一科,伤寒、杂病,治无二理”。皮肤病的发生、发展过程中,皮损表现错综复杂,宜谨察病机,知其所属,发于机先而治之。仲景书字字可法,习之确有进退有序、左右逢源之妙,但宜注意诸病“受本难知,发则可变”,六经为病时之六经,病愈则复不可见,不可先入为主,习用套方。此外,由于皮肤科临床特点,易形成重视局部而忽视整体之盲区,应注意局部病变着眼于全局而确定治法方药。总之,无论何种水液代谢失常疾病,只要符合五苓散证病机者,俱可用之。诚如《伤寒论汤证新编》指出:凡是津液运行失调引起的疾病,不管其疾病在什么部位,均可用本方加减取效。本方实际上是调节人体津液循行的方剂。此经方应用精髓所在,方证辨证既要掌握有是证用是方,又要掌握一方多证,使用经方应不拘何经,关键是把握病机,善于处方用药。


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