五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗红皮病案例

红皮病又称剥脱性皮炎,是一种累及全身的以弥漫性潮红,持续性大量脱屑为主的重症慢性炎症性皮肤病。中医认为此系心火炽盛,外感毒邪,毒热入于血营,而致气血两燔,烧灼津液,肌肤失养而致。或食入禁忌,毒邪入脏腑肌腠而发病。

◎案

某,男,53岁。既往银屑病病史2年。2011 年2月自行外用药物后皮疹加重,多次以“红皮病”住院,予以糖皮质激素及甲氨蝶呤片治疗,皮疹略有好转。近1周因外出工作日晒后皮疹加重,再次以“红皮病”住院。全身可见大片状弥漫性暗红斑,其上可见糠皮状鳞屑,部分表皮可见变薄、糜烂、皲裂、结痂。入院后检查血、尿、大便、心电图均正常,肝功能:TP 58.4g/L,GLU9.3mmol/L,GLO 19.4g/L;肾功能:BUN 8.5mmol/L,BUA 518μmol/L;电解质:K 3.0mmol/L,Ca 1.89mmol/L;心肌酶谱:LDH 251u/L;血脂分析:ApoA 10.75g/L,ApoB 0.67g/L,HDL- C 0.64mmol/L。治疗方法:予以泼尼松片20mg口服,每日1次;甲氨蝶呤片5mg口服,每日3次,每周末两日服法;复方甘草酸苷针静脉滴注。患者皮疹逐渐好转,但出现双下肢肿胀明显,体重较前增加5kg左右。结合患者诉近期感乏力懒言,厌食,食少腹胀,口淡不渴,舌淡胖,苔白,边有齿痕,脉滑。中医辨证为脾阳气虚、运化无力、水湿内停。治以利水渗湿、温阳化气。方用五苓散加减。

处方:猪苓20g,茯苓20g,泽泻10g,白术20g,桂枝10g,薏苡仁20g,牛膝10g,荆芥6g,防风6g。5剂,每日1剂,水煎服。

二诊:3天后,患者双下肢水肿较前消退,体重减轻2kg左右,继续服用2天后双下肢水肿消退明显,体重基本恢复正常,原有厌食、食少腹胀等症状也较前明显改善。出院后随访1个月,患者未出现双下肢水肿。

按:本案为红皮病型银屑病患者,多次使用免疫抑制剂甲氨蝶呤及糖皮质类固醇激素,考虑到甲氨蝶呤及糖皮质类固醇激素可能导致肝脏损害,故加用复方甘草酸苷进行护肝治疗。复方甘草酸苷的有效成分是甘草酸,临床部分患者应用甘草酸后会出现水钠潴留现象。且本案患者还曾系统使用糖皮质类固醇激素,两者合用,可加重水钠潴留现象,表现为明显的双下肢凹陷性水肿。传统治疗首先考虑利尿剂的使用,但考虑本例患者治疗上需避光及避免使用光敏剂,而部分利尿剂含有光敏成分以及可能导致低钾血症、电解质紊乱等,结合患者K 3.0mmol/L,Ca 1.89mmol/L,利尿剂的使用不宜做首选。再者,患者未出现明显的低蛋白血症,暂没有使用氨基酸的必要。结合患者整体情况,考虑在这例患者的双下肢水肿的治疗方面中药更具有优势。患者久病未愈,近尤感倦怠乏力,食少,腹胀,口淡不渴,结合舌淡胖,苔白滑,脉滑,考虑为脾阳气虚,运化无力,水湿内停所致,予以五苓散加减。五苓散原方出自汉代张仲景《伤寒杂病论》,功能利水渗湿、温阳化气,主治脾之功能失常,膀胱气化不利所致之蓄水诸症,素有逐内外水饮首剂之称。原方重用泽泻为君,甘淡性寒,直达肾与膀胱,利水渗湿;茯苓、猪苓淡渗利湿,合力为臣;佐以白术健脾运湿,使水津四布;桂枝辛甘而温,既解太阳之表,又助膀胱气化。本案患者重用猪苓、茯苓、白术,加用薏苡仁以加强利水消肿,健脾渗湿之效,牛膝性善下行,利水通淋,加用荆芥、防风祛风止痒,改善患者肌表不适。本案患者服用5剂后,双下肢肿胀明显消退,且食少、腹胀等情况也较前改善,疗效甚佳。五苓散的组方结构严谨,药物较少,但是效果较好,临床运用比较广泛。依中医同病异治法则,它不但用于治疗“膀胱气化不利”之蓄水证,而且对其他系统脏腑的疾病,也可以灵活加减运用。但是前提是紧扣“脾肾阳虚、水湿不化”这个基本环节。


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