五苓散

利水渗湿 温阳化气

五苓散治疗小儿秋季腹泻案例

小儿秋季腹泻临床表现为腹泻,日泻5次以上,大便呈稀水样或蛋花汤样,内无黏液及脓血,或伴有发热、恶心、呕吐和上呼吸道症状;大便常规检查无红细胞、白细胞,大便培养无致病菌,血常规检查白细胞未升高。

腹泻属于中医学“泄泻”范畴,认为其主要病机在于脾胃虚弱、水湿内蓄。脾主运化、胃主受纳腐熟,二者相为表里,若脾胃功能失调则导致清浊不分,而致泄泻。

◎案

某,女,13岁。2012年10月8日初诊。代诉:腹泻1周,大便为稀水、蛋花样,味腥臭,伴发热、恶心、呕吐,间断口服阿莫西林、利巴韦林、小儿泻速停、思密达等。体格检查:T 38℃,前因眼窝稍凹陷,发热面容,神清,精神可,咽充血,扁桃腺不肿大,双肺呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音,HR 100次/min,律齐有力,腹稍胀,肝脾肋下未触及,舌红,苔黄腻,指纹紫滞。大便常规WBC 3~5个/高倍视野,RBC 1~2个/高倍视野。轮状病毒(+)。西医诊断为秋季腹泻伴Ⅰ度脱水。中医诊断为泄泻。辨证为湿热内蕴。治以清利湿热、健脾利水。方用五苓散加减。

处方:大黄3g,蝉蜕6g,僵蚕10g,姜黄10g,炒白术10g,茯苓10g,猪苓10g,泽泻10g,桂枝6g,葛根10g,黄芩3g,每日2次,每次加温开水30ml冲服。

二诊:服药2天后,腹泻次数、量明显减少,服药4天后症状消失,复查:大便常规正常;轮状病毒(-)。

◎案

某,女,2岁2个月。腹泻3天,泻下稀水样便,5~7次/天,大便酸臭,恶心、吐,小便量少,纳差,神疲,面色无华。T37.5℃,大便镜检示脂肪球(+++)。西医诊断为小儿秋季腹泻。中医诊断为泄泻。辨证为脾胃气虚、脾虚湿困。治以健脾利湿。方用四君子汤合五苓散加减。

处方:四君子汤合五苓散加半夏3g,陈皮6g,焦神曲8g,荆芥6g,防风6g,炒谷芽8g。水煎,分6~8次服。

第2天大便次数减少,量少呈糊状,精神较前日好。前方再服2剂,大便成形,1日1次,精神好,食欲正常,T 36.8℃ ,病告愈。

按:小儿秋季腹泻多发生在秋冬之间,因早晚凉热多变,寒邪渐生,又小儿脏腑娇嫩、形体未充,“脾常不足”(《育婴家秘》),若寒温调摄失宜或贪凉饮冷,风寒之邪每易直犯脾胃。脾主运化水湿,喜温运而恶寒凝,风寒袭脾,脾阳受损,运化失司,升清无力,水反为湿,谷反为滞,合污而下,并走大肠,则成泄泻之疾。又因脾胃为后天之本,主运化水谷和输布精微,为气血生化之源,小儿运化功能尚未健全,而生长发育所需的水谷精微较成人更为迫切,又饮食不知自节,易感外邪,内伤饮食,伤及脾胃,湿浊内生。故本病以脾虚为本,湿浊之邪为标,水谷不化、清浊不分引起泄泻。因此,本病病机以脾气虚弱、寒湿困脾为主。正如张景岳所说:“泄泻之本,无不由脾胃及小儿脾常不足。”所以治疗当以化湿为主,脾旺则胜湿,中阳得运,清浊易分,则泄泻可平。方选四君子汤补气健脾,五苓散温阳化气、利水渗湿。方中党参甘温益气补中,白术健脾燥湿,茯苓渗湿健脾,炙甘草甘缓和中,茯苓配猪苓、泽泻通调水道,泻湿利水,同时茯苓、猪苓还具健脾之效,泽泻可泄热,桂枝温阳化气利水。《太平惠民和剂局方.卷三》云:“四君子汤,治荣卫气虚,脏腑怯弱,心腹胀满,全不思食,肠鸣泄泻,呕哕吐逆。”近代中医名家赵锡武认为五苓散为中焦淡渗健脾之剂,能恢复脾的功能,使脾阳振而吐泻止,而小便始利,非小便利而后吐泻方止。两方相合脾阳复健,水湿得渗,患儿泄泻止,胃口渐开。临床治疗时应嘱患儿禁食油腻,以米粥调养,待完全康复。值得注意的是,由于小儿生理特点,在本病的治疗中,切忌苦寒伐胃之品,更伤脾阳,使腹泻加重。总之,四君子汤合五苓散随症化裁,治疗小儿秋季腹泻疗效显著,值得临床推广。

◎案

李某,男,11岁。2013年10月13日初诊。患儿于2天前开始腹泻,每日大便7~8次,大便清稀,甚如水样,夹有不消化食物,无黏液及脓血。伴肠鸣,微腹痛,尿少,食少纳呆。症见:面色淡白,精神较差,无发热,无明显脱水征,腹软,舌质淡红,苔白腻,指纹淡红。中医诊断为泄泻。辨证为脾虚湿盛。治以健脾止泻、利水渗湿。方用五苓散加味。

处方:猪苓10g,泽泻10g,茯苓10g,焦白术10g,桂枝6g,焦山楂12g,车前子10g(包煎)。4剂,每日1剂,水煎分2次温服。

二诊:服药4剂,腹泻次数明显减少。继服3剂,大便恢复正常,后以补中益气汤加减调理善后。

按:小儿泄泻病因复杂,但其病变皆在脾胃,多与脾气亏虚、湿邪滞盛有关。《素问.阴阳应象大论》谓:“湿盛则濡泻。”患儿食少纳呆,大便清稀如水样,且便中夹有不消化食物,为脾虚不能运化水湿所致。故治以健脾益气、化湿止泻,方以五苓散合焦山楂、车前子等加减运用。其中焦白术健脾。助运,燥湿止泻;泽泻、猪苓、茯苓利水渗湿而止泻;桂枝温阳化气助运。配以车前子利水渗湿,取其“利小便而实大便”之意;焦山楂消食导滞,更善治泄泻。诸药合用,共奏健脾燥湿止泻之效。待湿邪祛除,脾运复健,则泄泻自止。


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